Section 1: Acute Coronary Syndromes (Acute Myocardial Infarction)

Hlavní doporučení (Major Guidelines Recommendations):

Přednemocniční péče:

Reperfúzní léčba:  (indikace)

ÚVOD

AIM a NAP jsou součástí spektra nemocí popisovaných jako akutní koronární syndrom - společné pro ně je erodovaný nebo prasklý ateromatózní plát. EKG obraz je: infarkt s elevací ST segmentů, infarkt a NAP s depresí ST a  nediagnostické změny segmentu ST a T vlny. Většina pacientů s elevací ST vyvine QIM. Jenom menšina pacientů s ischemickou bolestí na hrudi bez ST elevací vyvine QIM. U nich jde eventuálně o NAP nebo nonQ IM. Akutní koronární syndrom je příčina náhlé srdeční smrti u většiny dospělých pacientů.

Hlavní cíle léčby ACS jsou

Pathogenese

.....

typický ACS je způsoben rupturou na lipidy bohatého plátu s tenkým krytem. Většina těchto plátů není hemodynamicky významná před rupturou. Ruptura je podporována zánětlivým procesem subendotelu. Stupeň a trvání okluze, přítomnost kolaterál determinují další rozvoj infarktu.

Po ruptuře plátu (nebo jen erosi) pokryje povrch monolayer destiček (adhese). Následuje další zmnožování destiček (agregace) a jejich aktivování. Fibrinogen slepuje destičky a koagulační systém je dále aktivován vznikem thrombinu. Částečně obturující trombus způsobí symptomy ischemie. V tomto stadiu je trombus na destičky bohatý. Léčba protidestičkovými léky (GP IIb/IIIa receptor inhibitor, aspirin) je v tomto stadiu lékem volby. Fibrinolytika v tomto stadiu nejsou indikována a paradoxně mohou vést k zhoršení okluse uvolněním trombinu vázeného na trombus což dále aktivuje destičky. Trombus, který intermitentně uzavírá cévu distálně způsobí nekrózu myocytů v postiženém povodí - obraz nonQ IM. Zvětšování trombu a mikroembolizace do periferie postižené tepny způsobí elevaci TROPONINU. Mikrovaskulární dysfunkce je dalším faktorem ovlivňujícím dysfunkci myokardu u pacientů s ACS. Pacienti s takovýmto trombem jsou v největším riziku progrese nemoci do IM. tento proces je nazýván minimální lézí myokardu. Jiným mechanizmem vedoucím k ischemii a minimální nekróze je intermitentní dynamický uzávěr a spasmus v místě trombu. Uzavírá - li trombus koronární tepnu delší dobu, vyvine se QIM. Trombus působící QIM je bohatý na trombin a fibrin. Tito pacienti mají být léčeni fibrinolýzou nebo PCI (CABG), které mohou zmenšit rozsah IM jsou li provedeny dostatečně brzy v průběhu nemoci.

Přednemocniční péče

Polovina (52%) z těch, kteří zemřou, zemřou ještě v přednemocniční fázi. (Dalších 19% první den, dalších 8% do 48 hodin a dalších 21% do 30.dne). U nich rytmus je většinou bezpulsová KT a KF. Největší riziko této rytmové poruchy je v prvních 4 hodinách od začátku příznaků. Tato primární KT/KF přichází u 4 - 18% pacientů s infarktem. Po přijetí pacienta do nemocnice je incidence KT/KF asi 5%. V éře reperfúze se riziko KT/VF snižuje. Fibrinolýza snižuje toto riziko během prvních 3 hodin. Výskyt této poruchy rytmu nepredikuje úspěšnost fibrinolýzy. VF zhoršuje nemocniční úmrtnost a výskyt komplikací ale zdá se, že nezvyšuje dlouhodobou mortalitu.

...všechna vozidla ZS, která se zúčastňují péče o koronární příhody mají mít defibrilátor a posádku schopnou jej ovládat....Všichni určení pracovníci (responders) nemocnic a ZS mají být cvičeni v použití defibrilátoru.

Automatické externí defibrilátory jsou užívány s minimálním tréningem vybranými osobami (first responders). Jejich užití je cestou k tomu, aby byla defibrilace časná (do 5 minut). Mají být k disposici co nejširšímu okruhu laiků, kteří by byli schopni je užít . V ideálním případě má mít záchranný systém tolik trénovaných a vybavených záchranářů, že kdekoliv v místě působnosti systému je oběť náhlé srdeční smrti dostižena do 5 minut. Každá ambulance, která dopravuje kardiaky má být vybavena defibrilátorem a vyškolenou obsluhou. Jestliže dojde k KF a ihned je dostupný defibrilátor, většina pacientů přežije. 

Jakmile pacient s ACS dosáhne nemocnice, riziko náhlé srdeční smrti dramaticky poklesne. To je způsobeno kombinací časné reperfúze, podání beta-blokátorů a dalších přídatných prostředků reperfúzní éry. Smrt během tohoto období způsobují KF, selhání levé KS s městnáním a kardiogenním šokem, reokluse s extenzí infarktu a nebo mechanická komplikace - strukturální poškození a srdeční ruptura. Omezení velikosti infarktu, stabilizace funkce levé KS a léčení arytmií jsou proto cíle léčení v této etapě.

Výchova pacientů a odklady léčby.

Opoždění léčby je možno sledovat v těchto 3 etapách: interval od začátku příznaků do rozpoznání příhody pacientem, dále přednemocniční transport a pak během procedur po dosažení nemocnice. V nemocnici zdržení nastává v intervalu dveře - EKG (door - data), od získání EKG do rozhodnutí (data to decision) a od rozhodnutí do podání léku (decision to drug). Transport do nemocnice představuje jen 5% z celkové průměrné doby zdržení. Nejdelší je čas pacientova rozhodnutí - od začátku příznaků uplynou průměrně hodiny po volání ZS. (Ilustrace zajímavou statistikou). Výchova pacientů je proto zásadní pro včasné zahájení léčby.

Přednemocniční fibrinolýza

Jednoznačně je prokázáno, že přednemocniční fibrinolýza zlepšuje prognózu: vede totiž ke zkrácení času od začátku příznaků k zahájení léčby. Fibrinolýza snižuje také riziko maligní arytmie v prvních 3 hodinách. Nyní se má za to, že pokud transport do zařízení, které je schopné poskytnout výhodnější alternativu - tj. PTCA - je delší, než 90 minut (USA) nebo 30minut (Evropa) má být fibrinolýza pacientovi podána přednemocničně (také v případě, že předpokládaný čas dveře - jehla v nemocnici je delší, než 60 minut).  Většina záchranných systému by se však měla zaměřit na rychlou odpověď, rozpoznání a transport.

Přednemocniční EKG

provedení přednemocničního EKG a jeho transmise do přijímajícího zařízení urychluje péči o pacienty s AIM. Podle mnoha studií je možné získat kvalitní záznam asi v 85% případů bolestí na hrudi, průměrné zdržení je kolem 4 minut. Mimo jiné bylo mnoha studiemi prokázáno zkrácení intervalu od počátku potíží do rekanalizační léčby získáváním 12 svodového EKG v přednemocniční fázi. Úspora času v těchto studiích byla mezi 20 a 55 minutami. Doporučení je, aby všechny systémy měly vozy vybavené zařízením k záznamu a přenosu 12 svodového EKG.  Souhrnně - je - li 12 svod EKG získáno přednemocničně a přeneseno k rukám přijímajícího lékaře je vyhlídka pacienta se známkami AIM zlepšena. ( Mortalita v nemocnici byla 8% u pacientů, kterým bylo přeneseno EKG získané před přijetím - a 12% u těch, kde bylo postupováno "obvykleji" t.j. EKG bylo pořízeno až v nemocnici.)

Stratifikace rizika podle EKG - nejlépe znázorní obrázek.

Kardiogenní šok

PCI je lepší, než fibrinolýza. Agresivní léčba včetně balónkové kontrapulzace dává lepší vyhlídky. Dokonce je lepší, dá - li se přednost revaskularizaci ještě před stabilizací stavu pacienta. Perkutánní angioplastika je doporučení třídy I pro pacienty se šokem pod 75 let věku.

Tito pacienti mají být transportováni do zařízení, které je schopno provést katetrizaci srdce a rychlou revaskularizaci: (pro pacienty pod 75 let věku doporučení třídy I)

Kyslík

Mají dostat od počátku všichni pacienti s akutním koronárním syndromem (pokračování v aplikaci je pak otázkou saturace a dalších klinických ukazatelů - selhávání apod.)

Nitroglycerin

Pokud není syst. ST pod 90 mmHg, mají dostat všichni s bolestí ischemického typu (nebo podezřením). Opakovat 2x během 5 minut. (Sublinguálně nebo spray). Vyhnout se NTG je třeba také v případě extrémní bradykardie (pod 50) nebo tachykardie. Extrémní opatrnosti je třeba při IM pravé komory¹), pokud jsou při této DG vůbec zvažovány nitráty!!!

Morphin

Má být podán každému s bolestí 2-4 mg á 5 min do vymizení potíží - pokud bolest nereaguje na nitráty.  (má příznivé hemodynamické účinky - venodilatace). U pacientů s hypovolémií je třeba užít jiný lék. Pokud dojde k poklesu tlaku, vhodná je infuze F 1/1 a zvýšení DK. Ke kontrole bolesti je možné užít též beta blokátory (s ohledem na kontraindikace, ovšem).

Aspirin

Všichni s akutním koronárním syndromem - 160 - 325mg. Relativní KI: vřed žaludeční a astma. Alternativa k iv aplikaci je čípek.

.Proto, aby byl zredukován výskyt intracerebrálního krvácení (hlavní a nejzávažnější riziko léčby) byly zredukovány doporučené dávky heparinu: Bolus 60 j/kg následováno infuzí 12 j/kg za hodinu. (max. bolus 4000 j a max. 1000 j /hod u pacienta přes 70kg). za optimum  je považováno aPTT 50 - 70sec. 

Arytmie spojené s ischemií, infarktem a reperfúzí (viz též : European resuscitation council, guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - an international consensus on science - part VI - p. 136 Arrhytmias and drugs used to treat them) - stručně zde

...rutinní iv. podání betablokátorů pacientům bez hemodynamických nebo jiných kontraindikací je spojeno s redukcí výskytu komorové tachykardie a fibrilace.

...užití lidokainu není podporováno  důkazy. (Ani jako prevence rekurentní komorové fibrilace). 

...agresivně je třeba léčit srdeční selhání, hypoxemii. Magnesium má být udržováno v hodnotách > 2 mEq/l a Kalium > 4 mEq/l.

 poslední úprava: 17.02.2004 

VYSVĚTLIVKY:

*) Třída doporučení I: podloženo rozsáhlými randomizovanými studiemi, postup vždy prospěšný, je nutné jej použít.Třída doporučení IIa: podloženo dobrými důkazy v alespoň jedné kontrolované studii. Užití je silně podporováno důkazy.Třída doporučení IIb: méně nezvratné důkazy. Třída doporučení III: neprospěšné, pravděpodobně nebezpečné.

**) Coronary artery bypass graft surgery

***) acute coronary syndromes

¹) infarkt pravé komory: (elevace segmentu ST ve V₄R) se může vyskytovat až u 50% pacientů s IM spodní stěny. Klinická manifestace zahrnuje zvýšenou náplň jugulárních žil, Kussmaulovo znamení, různý stupeň hypotenze. Tyto klinické pžíznaky se vyvinou u 10 - 15% pacientů s IM spodní stěny. Plíce jsou bez městnání. U pacienta se spodním IM by měly být provedeny hrudní svody z pravé strany hrudníku. elevace ST segmentu v V₄R je sensitivní (90%) a silný prediktor komplikací a mortality. Nemocniční mortalita pacientů s dysfunkcí pravé komory při AIM je 25 - 30%. Rutinně mějí být léčení reperfúzí. Fibrinolytická terapie redukuje výskyt dysfunkce pravé komory. PCI je indikována u pacientů v šoku.

Stanovisko společnosti UM+MK únor 2004