AKS v PNP - doporučený postup lékaře Urgentní medicíny a medicíny katastrof

Pavel Urbánek, ÚSZS Brno, p.o.

Při tvorbě tohoto doporučeného postupu byla v maximální možné míře akceptována odborná doporučení ČKS (České kardiologické společnosti), která jsou v souladu s obdobnými doporučeními Evropské kardiologické společnosti, American College of Cardiology a American Heart Association. Rozhodovací proces lékaře UM a MK (Urgentní medicíny a medicíny katastrof) z těchto doporučení vychází a postup vyšetření, ošetření i transportu pacienta k definitivnímu ošetření je optimem v dané situaci. Lékař může použít jiný než zde doporučený postup, musí však být schopen zdůvodnit, proč v daném případě takový postup použil.

Optimálním řešením u pacienta s AKS je včasná diagnostika, ihned zahájená léčba a transport na specializované pracoviště.

Výchozí postoje a priority zainteresovaných odborných společností, společnosti UM a MK a ČKS u pacientů s AKS v PNP –

1.      Co nejčasnější zásah u všech pacientů v PNP (nejen s AKS), časná resuscitace včetně defibrilace u pacientů se selhávajícími vitálními funkcemi.

2.      Nejvhodnější terapií s nejlepšími léčebnými výsledky v případě pacientů s AKS, zahrnujícím akutní infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris je PCI.

3.      Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájená léčba a kvilitní komunikace týmu ZZS (Zdravotnické záchranné služby) s cílovým pracovištěm je podmínkou dalšího zkvalitňování péče o pacienty s AKS v ČR.

4.      Schopnost ZZS organizačně zajistit  transport pacienta do centra a současně dostupnost lékařské péče ve spádové oblasti.

Ad 1.)  Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 let snížila jen mírně, nejvíce pacientů  umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie (především fibrilací komor). Tyto prehospitalizační  komplikace je nutné zvládnout prehospitalizačně, zlepšenou dostupností specializované přednemocniční péče! Stejně urgentní péči vyžadují i ostatní, na životě ohrožení  pacienti volající tísňovou linku 155 (112).

Ad 2.)  PCI poskytují jen specializovaná centra a pacienti sem musí být dopraveni co nejdříve, nejlépe přímo z terénu, bez zastávky v nejbližším zdravotnickém zařízení. Tento požadavek lze snadno naplnit v nejbližší okolí centra, přes nevelké vzdálenosti v naší zemi však může činit značné problémy, především organizační, vzdálenějším pracovištím ZZS.

Ad 3.)  Kvalitní diagnostické prostředky (12-ti svodové EKG) s přenosovým modulem jsou zatím spíše výjimkou a ne každé centrum je připraveno a vybaveno pro adekvátní komunikaci s terénem (příjem dat).

Ad 4.)  Zlepšení vzájemné spolupráce různých spádových oblastí a využití krajských prostředků a jednotného řízení.

V doporučení pro PNP jsou zohledněny současné možnosti ZZS zajistit urgentní péči ve své spádové oblasti po dobu transportu pacienta s AKS do specializovaného centra a také reálné diagnostické možnosti. Dále je třeba stanovit zcela jednoznačně zásady avizování a příjmu pacientů s AKS na centrálních pracovištích. Variantu s možností datového přenosu, ale i variantu bez těchto možností, avšak garantující promptní převzetí pacienta od týmu ZZS. Společnými silami společností UM a MK a ČKS prosadit dostupnost vhodné medikace již v PNP.

_{* vysvětlivky – průvodní komentář viz. příloha schématu}

klikni pro zvětšení: stručné schema postupu             

Příloha : AKS v PNP  - doporučený postup společnosti UM a MK

[ *vysvětlivky – průvodní komentář ]

Pavel Urbánek

Bolesti na hrudi s dobou trvání do 20 minut, odeznívající po aplikaci NTG a jiné etiologie  nejsou předmětem tohoto doporučení.

1. ČKS : pod termínem "Akutní koronární syndromy" se rozumí všechny stavy spojené patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající trombozou v koronární tepně, klinicky s klidovými bolestmi na hrudi nebo jejich ekvivalenty. Patří sem (podle závažnosti): Q infarkt myokardu, non-Q infarkt myokardu, minimální myokardiální léze (mikroinfarkt), nestabilní angina pectoris.
2. Doporučení pro pacienty –
   1. při bolestech anginózního charakteru vzít nitroglicerin sublinguálně až 3 krát po pěti minutách,
   2. pokud i pak bolest přetrvává, rozžvýkat 1tbl. kyseliny acetylsalicylové  a volat ZZS.
3. Natočení, vyhodnocení a datový přenos 12-ti svodového EKG je cílovým stavem, v současné době diagnostika dle dostupných možností a dohody s místně příslušným centrem.
4. ČKS : Indikace k reperfuzní léčbě (primární PCI nebo trombolýze) akutního infarktu myokardu jsou následující (musí být splněny obě podmínky současně):

• příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin,
• EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý bifascikulární blok (LBBB, RBBB + LAH, RBBB + LPH).

1. ČKS : NSTEMI - nestabilní angina pectoris, minimální myokardiální léze (mikroinfarktu) a non-Q infarkt myokardu (infarktu bez elevací ST). Obvykle se nacházejí přechodné nebo trvalé deprese ST segmentů, ploché nebo invertované vlny T, pseudonormalizace EKG nálezu, nespecifické změny, někdy je i normální ekg nález.
2. Léčba komplikací NSTEMI viz. léčba komplikací AIMSTE+.
3. ČKS: Indikační kriteria primární perkutánní intervence -

K diagnostice dle nálezu na 12-svodovém EKG je doplněna varianta stanovení diagnózy AIM dle jednoznačné symptomatologie pro případy bez možnosti záznamu 12-ti svodového EKG a případy kdy vzhledem k vzdálenosti do centra je EKG zbytečným zdržením.

Rozhodovací schéma lékaře UM a MK v terénu (dle ČKS) – směrování, způsob reperfúze :

8.       Klasická přednemocniční trombolýza (streptokináza) je v podmínkách ČR indikována jen výjimečně v situacích kde by předpokládaný čas "EKG - zahájení TL" v nemocnici činil více než 90 minut a současně jsou splněna kriteria pro trombolytickou léčbu (12-ti svodové EKG podmínkou). Proto není podrobný postup zatím součástí schématu léčby AKS.

Největší benefit z prehospitalizační trombolýzy mají nemocní s časem "bolest - EKG" pod 2 hodiny (tj. předpokládaná reperfuze do 3 hodin od začátku příznaků). S nástupem trombolytik nové generace se jeví  velice nadějně „facilitovaná PCI“ - nitrožilní podání trombolýzy (ne streptokinázy) nebo inhibitorů GPIIb/IIIa před transportem na PCI.  Dojde k rychlejšímu otevření "infarktové tepny" proti pouhé direktní PTCA a tím k možnému zmenšení infarktového ložiska. S jednoznačným doporučením a zařazení do standardního léčebného postupu v přednemocniční fázi je třeba vyčkat na výsledky probíhajících studií.

9.       Přesné podmínky vzájemné komunikace (mobil, data, fax), bezproblémový příjem pacientů v intervenčním centru, organizaci transportu a zálohování je třeba přizpůsobit místním podmínkám, možnostem a specifikům.

a.       Pokud není garantováno promptní převzetí pacienta, nelze zahájit transport na delší vzdálenost.

b.       Nelze zahájit transport na delší vzdálenost bez adekvátní zálohy (RLP) ve spádové oblasti. Možné varianty organizace transportu:

                                                               i.      ZZS má k dispozici záložní RLP prostředky,

                                                             ii.      RV (setkání) s prostředky kraje (LZS či RLP) a překladem pacienta,

                                                            iii.      využití krajské zálohy či prostředků sousední oblasti, předem ověřené.

c.       Možné varianty komunikace posádky ZZS a cílového pracoviště:

                                                               i.      optimální variantou je datová komunikace, kdy záznam EKG včetně osobních dat pacienta a identifikace týmu ZZS je přenášen z místa zásahu na server intervenčního centra,

                                                             ii.      nesrovnatelně horší variantou (dočasnou, avšak reálnou) je pouhé telefonní a faxové spojení týmu ZZS pomocí mobilního telefonu.

d.       Organizace příjmu pacientů v centrech:

                                                               i.      jasně definovaná síť intervenčních center a jejich spádové oblasti, domluvit i variantní řešení v případě zahlcení, odstávky provozu a podobných nepředvídatelných okolností,

                                                             ii.      jednoznačně určené místo a postup při předání a převzetí převzetí pacienta,

                                                            iii.      dohodnout garantované převzetí pacienta i v případech bez možnosti přenosu EKG záznamu, nelze od předávajícího týmu vyžadovat vyčkávání a eventuální zpětný transport nevyhovujících pacientů.