….K těmto guidelines je doporučena konzultace toxikologického centra a dále specializované centrum pro léčení neobvyklých otrav.

telefony: toxikologické centrum Praha 224919293

konzultace při poranění jedovatými zvířaty: 224962244 (včetně antidot).

Protože intoxikovaní se mohou rychle horšit, je riziko potíží s dýcháním. 

Výplach žaludku je v mezinárodních doporučeních indikován jen u těch pacientů, kteří požili potencionálně letální množství toxické látky a pomoc jim je poskytována během 1 hodiny po požití. U utlumených nebo komatózních pacientů provést neodkladně intubaci (rapid-sequence intubation) před provedením výplachu žaludku k zabránění aspirace (aspirační pneumonie). Protože zvrat intoxikace benzodiazepiny flumazenilem je riskantní, nedoporučuje se rutinní podání flumazenilu v „coma cocktail“ protokolech.

Otrava opiáty

Jestliže u pacienta zjistíš puls, zkus zvrátit útlum dýchání naloxonem ještě před intubací. Přívod naloxonu před intubací nepřerušuj. Heroin je opiát zodpovědný za většinu opiátových intoxikací. Vážné vedlejší účinky po zvratu opiátového účinku jsou vzácné (do 2%). Přestože efekt naloxonu trvá pouhých 45 - 70 minut a heroinu 4-5 hodin, naloxon je pro zvrat účinku preferovaný lék. Některé systémy záchranné služby dovolují vybraným pacientům probuzeným z intoxikace naloxonem odmítnout transport do nemocnice přes doporučení zdravotníků. Tento postup vede jen málokdy k vážným následkům jako je těžká renarkotizace nebo oddálený plicní edém. Naloxon může být podán IV, IM a SC. IM a SC podání má oproti podání IV tyto teoretické výhody: menší nebezpečí poranění o jehlu (získání takto přenosné infekce), menší riziko příznaků náhlého odnětí u pacientů závislých na opiátech.

Žádoucími cíli léčby u předávkování opiáty jsou adekvátní reflexy zabezpečující dýchací cesty a adekvátní ventilace, nikoli naprosté probuzení. Akutní, náhlé přerušení opiátové intoxikace může zvýšit frekvenci těžkých komplikací jako je plicní edém, komorová arytmie a těžký neklid. Ve dvou studiích, které se týkaly léčby opiátové intoxikace, byly potřebné jen malé dávky. Doporučené iniciální dávky v podmínkách urgentní medicíny jsou 0,4 - 0,8 mg IV nebo 0,8 mg IM nebo SC. Některé opiáty jsou ovšem k účinku naloxonu resistentní („China white“) - tam je třeba použít celkově dávek až 10x vyšších.

Atropin málokdy přinese řešení, ale jeho podání není nebezpečné a má být proto podán. Otrava karbamáty a organofosfáty jeho podání vyžadují bezpodmínečně. Doporučená počáteční dávka u dospělých při otravě insekticidy je 2-4 mg. Nemá být použit isoproterenol, který může zvětšit sklon k hypotenzi a komorové arytmii.

V případě masivní otravy betablokátory byly ovšem popsány příznivé průběhy po léčebném užití isoproterenolu. Digoxin specifické protilátky (Digitalis antidot ROCHE - bratru za 25000 - 35000 jedna amp.)jsou velmi efektivní pro otravu srdečními glykosidy (digitalis, oleandr…). Při středním nebo lehkém stupni otravy je možné očekávat účinnost kardiostimulace, při použití transkutánnní stimulace nemá být současně zavedena nitrokomorová stimulační elektroda (nebezpečí spuštění komorové arytmie). Jestliže je otrava tak těžká, že dráždění není dosaženo ani adekvátní voltáží při správném umístění elektrod je třeba užít sympatomimetik s větším beta mimetickým účinkem.

Může způsobit ischemii, AIM nebo komorové arytmie a vést k srdečnímu selhání a šoku. Synchronizovaná kardioverze a adenosin nemají význam pro svůj krátký efekt. U pacientů se sklonem k hypotenzi je relativně kontraindikovaný verapamil a diltiazem - mohou spolupůsobit těžší šok. Pokud je třeba kontrolovat srdeční rytmus, je dávána přednost farmakologickým opatřením.

Benzodiazepiny jako diazepam nebo lorazepam jsou všeobecně bezpečné a účinné u pacientů s tachykardií způsobenou intoxikací. Při tom je třeba se vyhnou takovým dávkám benzodiazepinů, které by přiliš tlumily vědomí a mohly přivodit potřebu podpory ventilace. Physostigmin je specifické antidotum při otravách čistě anticholinergiky. Velmi opatrné užití neselektivního betablokátoru jako například propranololu může být účinné při otravě sympatomimetiky.

Většinou se jedná o příhodu krátkodobou bez nutnosti agresivního léčení. To je důležitá vlastnost těchto otrav: hypotenze se totiž může objevit později v dalším průběhu těžkých otrav stimulanty. Léky první linie jsou benzodiazepiny. Jetliže je příhoda refrakterní na užití benzodiazepinů, použij krátce působících léků jako je nitroprussid jako lék druhé linie. Labetalol ( neselektivní betablokátor a alfa blokátor - poměr účinku asi 4:1) v pečlivě titrovaných dávkách je lék třetí linie - u otrav spojených s sympatomimetickou otravou. Propranolol - neselektivní beta blokátor - je kontraindikován, protože může blokovat beta2 receptory ponechávaje alfa stimulaci bez opozice a zhoršujíce tak hypertenzi.

Léčba je podobná jako u příhody hypertenzní. Katetrizační studie ukázaly, že nitroglycerin a phentolamin (alfablokátor) zvrátí kokainem navozenou vasokonstrikci. Labetalol nemá signifikantní efekt, propranolol situaci zhoršuje. Proto benzodiazepiny a nitroglycerin jsou léky první linie, phentolamin je lék druhé linie a propranolol je kontraindikován. Esmolol a metoprolol jsou selektivními beta blokátory (blokují beta 1 a ne beta 2 receptory) takže nezhoršují hypertenzi. Tyto látky však mohou navodit hypotenzi. Protože esmolol má velmi krátký poločas, jeho vedlejší účinky zmizí několik minut po zastavení infuze. Intrakoronární aplikace thrombolytik nebo koronárních vasodilatancií je účinnější než systémové podání takže tento způsob by měl přednost při léčbě stavů resistentních na výše uvedenou léčbu. Při nekontrolované těžké hypertenzi jsou pochopitelně thrombolytika kontraindikována.

Komorovou tachykardii může být obtížné odlišit od supraventrik. tachykardie s porušeným vedením v komorách (se širokými komplexy). Jestliže tachykardie se širokými komplexy nastoupí náhle a s hypotenzí, je pravděpodobnější komorová tachykardie a je indikovaná kardioverze. Užití antiarytmik je indikováno u hemodynamicky stabilní komorové tachykardie ale vcelku není dobrá evidence o tom (there is scant evidence) který lék by měl být použit. Procainamid je kontraindikován při intoxikaci tricyklickými antidepresivy (TCA) nebo při otravě látkami s podobnými antiarytmickými vlastnostmi. Teoreticky by měl být například kontraindikován lidocain při otravě cocainem. Současný konsensus ale, založený na extenzivní klinické zkušenosti, zní že lidocain je bezpečný a efektivní.

V minulosti byl doporučován při léčbě TCA indukované KT ale v současnosti bezpečnost a efektivnost tohoto postupu byla zpochybněna. Magnesium má efekt při některých otravách, může zároveň zhoršovat hypotenzi. Ve většině případů je lidocain lékem volby při léčbě intoxikací spojených s monomorfní KT nebo KF

Torsades de pointes*) se mohou objevit vlivem mnoha látek jak terapeutických tak toxických. Spolupůsobící faktory, které mají být korigovány jsou hypotenze, hypokalemie a hypomagnezemie. Léčba je založena na těchto opatřeních:

· Suplementace magnesia i při normálních hladinách v séru

· Lidocain je spojen s různými výsledky (Třída indeterminate)

· Eelektrická ovedrive kardiostimulace rychlostí 100 - 120/minutu obyčejně ukončí torsades de pointes.

· Někteří toxikologové doporučují supplementaci kalia dokonce i při jeho normální sérové hladině.

Bezpečnost a účinnost těchto léčebných postupů nebyla dosuid stanovena na vysokém stupni výzkumu. Z pohledu evidence based mediciny jsou k dispozici pouze nízkoúrovňové case - reports, case series a extrapolovaná data. Tato doporučení jsou proto Třída indeterminate. Tato třída ani nenařizuje ani nezakazuje jejich klinické využití. Tím je jenom zdůrazněn fakt, že mnoho přístupů v léčbě intoxikací je založeno na „nejlepším odhadu“.

Otrava membrány - stabilizujícími látkami prodlužuje komorové vedení (zvyšuje QRS interval). Tak vznikne riziko monomorfní KT. Hypertonický roztok NaCl a alkalizace může zvrátit tyto elektrofyziologické efekty. Toto opatření je prevencí nebo léčbou KT která vznikla po otravě mnoha typy látek. Vhodný je roztok hypertonického NaHCO3 protože přivádí jak Na tak alkalizaci. Cílové arteriální pH je 7,50 - 7,55. Respirační alkalóza může být užita také - hlavně do doby než je dosaženo adekvátní alkalózy metabolické. Po počátečním bolusu je úroveň pH udržována roztokem: 150mEq NaHCO3 + 30mEq KCl v 850ml G5%.

1. Hypovolemický

Počáteční léčba šoku při intoxikaci zpravidla zahrnuje nálož tekutinami. Tím je korigována hypovolemie a zlepšen preload. Je - li působení toxinu současně kardiotoxické, může nastat jatrogenní městnavé srdeční selhání. Jestliže příznaky šoku trvají i po náloži tekutin, je třeba začít s vasopressory. Důkazy podporují užití dopaminu jako nejúčinnější v případech lehké a střední otravy. Většina pacientů s šokem způsobeným intoxikací má sníženou kontraktilitu a nízkou systémovou resistenci. Empirická léčba na dopamin resistentního šoku mohutnějšími vasopressory je založena na předpokladu snížené systémové cévní resistence.

Jestliže šok nereaguje na podání nálože tekutin a konvenční dávky vasopressorů, jsou indikovány vysoké dávky vasopressorů. Před podáním vysokých dávek vasopressorů je vhodné invazivní monitorování oběhu. Preload musí být rychle upraven a pak podle srdečního výdeje a systémové resistence je řízena léčba vasopressory a inotropními léky.

2. Distributivní šok při intoxikaci

Jestliže je srdeční výdej normální nebo vysoký a systémová cévní resistence je nízká je nutné energicky léčit vasopressory (například noradrenalinem). Dobutamin a isoproterenol snižují systémovou cévní resistenci a jsou proto kontraindikovány.

..vasokonstriktory jako ëndothein nebo vassopreisn v případech těžké intoxikace nebyly dosud dobře studovány, ale jejich užití může být uvažováno, pokud dojde k ventrikulární arytmii před tím než je šok adekvátně léčen.

3. Intoxikací způsobený kardiogenní šok

V případech nízkého srdečního výdeje a vysoké systémové resistence (kardiogenní šok), nebo nízké systémové resistence (typická situace pro intoxikaci) je obyčejně nutné použit inotropních látek. Uvažovat je možno o kalciu, amrinonu, glucagonu, insulinu, isoproterenolu, dobutaminu. Někdy je třeba použít více než jedné látky. Pokud látka snižuje periferní cévní resistenci, bývá potřebná kombinace s vasokontriktorem.

1. -Kardioverze/defibrilace

Elektrická kardioverze nebo defibrilace - u pacientů s bezpulzovou komorovou tachykardií nebo fibrilací. Význam adrenalinu při resuscitaci pacienta otráveného sympatomimetiky není jasný. Mají být užity jen standardní dávky a interval mezi nimi má být prodloužen. Propranolol je kontraidikován (založeno na několika malých studiích in the cardiac catetrization suite and limited animal survival studies.)

2. Prolongovaná KPR a Resuscitace

U otrávených pacientů je doporučována protrahovaná resuscitace. Průtok krve mozkem u studií na zvířeti dramaticky klesá s trváním resuscitace. Přes to byly popsány případy resuscitace s dobrým neurologickým výsledkem u pacientů s těžkou intoxikací - někdy až 3 - 5 hodin. Tato pozorování může vysvětlit značná vasodilatace spojená s mnoha typy těžké otravy .

3. -Circulatory assist devices

Balónková intraaortální kontrapulzace a kardiopulmonární bypass byly již s úspěchem užity při kritických otravách. Protože jsou tyto techniky drahé, náročné na personál a přinášejí rizika komplikací, mají být užívány pouze v případech refrakterních na maximální "medical care". Nevýhoda balónkové kontrapulzace je nutnost vlastního srdečního rytmu pro synchronizaci diastolické augmetace. Kardiopulmonální bypass nevyžaduje vlastní srdeční aktivitu. Nyní jsou techniky umožňující rychlou aplikaci pomocí periferních cév. Tyto pomůcky musejí být užity ještě před nástupem ireversibilních šokových změn.

4. -Mozková smrt a dárcovství orgánů

EEG a neurologická kritéria nejsou během akutní toxické encefalopathie validní a mohou být použita až po té co koncentrace drogy poklesne pod toxické hodnoty. V přítomnosti toxické koncentrace jediné validní kritérium je zástava mozkové cévní perfúze. Bylo popsáno úspěšné užití orgánů od obětí otrav acetaminophenem, cyanidem, methanolem, CO .

Užití standardních ACLS protokolů u pacientů kriticky intoxikovaných nemusí mít optimální výsledky. Péče o těžce otrávené může být zlepšena konsultací s toxikologem. Alternativní přístupy zahrnují:

· Větší dávky, než je obvyklé.

· Léky, které jsou jinak při srdeční zástavě jen málo užívány: amrinon, calcium, glucagon, insulin, labetalol, phenylefrin, physostigmin a NAHCO3.

· Heroické postupy jako je prolongovaná CPR as užití circulatory asist devices.

· Je - li resuscitace neúspěšná může přijít v úvahu dárcovství orgánů.

*) definice Torsades de pointes: komorová tachykardie s změnami polarity z negativní k pozitivní. (definition: v tach with polarity switching from negative to positive)

Podrobnější pohled na Polymorfní komorové tachykardie z Krautzner J. klinické spektrum komorových tachykardií, Časopis lékařů českých 139,2000 č.18 str557 - 563.

  I když to vypadá, že se nic neděje, natahují se obrázky...zatím si přečtěte třeba poučení o hepatitidě C - probíhá epidemie mezi toxikomany...

související odkazy