E.mail: gutvirth@uszscb.cz
Kde nalézt racionální podklad pro užití kortikosteroidů v PNP?
Občas jsme vystaveni tlaku tradic, kdy jsou kolegové přesvědčeni, že by pacientovi v přednemocničním ošetření musely "udělat dobře" kortikosteroidy. Podobné úvahy jsou však podle našeho přesvědčení u některých klinických stavů založeny1)pouze na pokusech na zvířecím modelu, kdy zejména časové parametry podání byly jiné, než v klinické praxi. (Podobné problémy mají studie s terapeutickým užitím cytokinů, které se ze stejného důvodu v klinické praxi také buď ukázaly neúčinnými nebo škodlivými).
2)kortikosteroidy útlumem produkce cytokinů vedou k přechodnému, klamnému zlepšení klinických parametrů pacienta. Bohužel vliv na přežití, ekonomiku léčby a komplikace je buď neprokazatelný nebo jejich podání znamená zhoršení výsledků léčby.
3)efekt kortikosteroidů v emergentních situacích lze očekávat nejdříve za desítky minut (např. u alergických reakcí, dušnosti při zánětlivé překážce v oblasti dýchacích cest apod.), nemohou být proto jediným nebo hlavním lékem, v úvahu přicházejí po vyřešení akutního ohrožení jinými postupy.
Podnětem pro tyto úvahy se kromě občasných diskusí s kolegy staly návrhy pediatrů o použití kortikosteroidů v PNP. (Nutno poznamenat, že vzhledem k zřejmě větší pružnosti pacientů nižších věkových skupin jsou negativní dopady kortikosteroidů nižší a možný terapeutický prospěch proto pravděpodobnější).
J
ako osnovu a inspiraci diskuse jsem použil:(dovolil jsem si přímo to textu přidat zeleně doplněk – proto aby si jej čtenář všiml ihned, ostatní poznámky jsou s odkazy pomocí hypertextu)
(Dodatek: kortikosteroidy jsou indikovány při poranění jedovatými hady - viz zde)
Doporučení pracovní skupiny pro neodkladnou péči v pediatrii výboru ČPS SLČ JEP týkající se léčby akutních stavů u dětí kortikosteroidy.
 |
Hydrokortizon nemá místo v řešení kritických stavů, je to látka určená k substituci |
|
-u akutních stavů je z mnoha důvodů nejvýhodnější dexamethazon – rychlejší nástup po i.v. podání, nejdelší poločas, největší volná plasmatická frakce, maximální glukokortikoidní efekt (protizánětlivý účin, deprese imunitních pochodů), vysoká afinita k receptorům v CNS, léková forma je tekutá, ekvipotentní dávka je ze všech kortikosteroidních preparátů nejlevnější, farmakologický (mimoreceptorový membránový) účinek nastupuje u dávek větších než 2mg/kg pro dosi. |
|
Normální produkce nadledviny činí asi 12mg/m2 ekvivalentu hydrokortizonu, při zátěži se zvyšuje asi desetinásobně, ale 40% populace není schopno tohoto zvýšení produkce. |
|
Kortikosteroidy mají u šokových stavů cenu při podání během prvních sekund (u anafylaktického šoku) resp. Do 60. Min, kdy blokují rozvoj kaskád účastnících se systémové zánětlivé reakce, při pozdějším podání je efekt pochybný a je spíše na škodu (imunita, retence vody). |
|
Prednizon a metylprednizolon se ve svých účincích neliší, jde o léky, které jsou u akutních stavů alternativou dexametasonu, při transverzální lézi míšní je pro afinitu míšních receptorů k metylprednisolonu tento preparát lékem volby, cena prednizolonu a metylprednizolonu se neliší, mimoreceptorový, membránový efekt nastupuje při dávkách 10 a více mg/kg. |
|
Cestou volby pro podání kortikosteroidů v akutních stavech je intravenózní či intraoseální přístup, vyjímečně intramuskulární aplikace, podávání delší než 48h u šokových stavů je sporné, preparát Rectodelt suppositoria obsahuje prednizon a měl by být podáván tam, kde je prednizon indikován, horní hranice akutně podané dávky kortikosteroidů neexistuje. |
|
Při léčbě kortikosteroidy je třeba mít na mysli, že po 10 dnech podávání dávky kortikosteroidů ekvivalentní 15 mg prednisonu začíná útlum činnosti osy hypothalamus – hypofýza – nadledviny. |
|
Vedlejší efekty léčby, které mohou hrát roli při léčbě akutních stavů: hypokalémie,metabolická alkalosa, hyperglykémie, retence vody, retence sodíku, hypertenze, deprese imunity, neklid, euforie, svalová slabost, katarakta. |
Kortikosteroidy jsme rozdělili podle následujícího schématu:
SKUPINA I.: Všeobecně indikované a za všech okolností přijatelné léčebné postupy, nepochybně prospěšné a účinné.
SKUPINA II.: Léčebné postupy, které jsou přijatelné, mají však v některých případech nejistý účinek a mohou být kontroverzní.
SKUPINA III.: Léčebné postupy, které jsou nevhodné a v některých případech i škodlivé
I.:
Laryngitis acuta subglotica (Downes sc. 3 a více bodů) dexametazon 0,3 – 0,6 mg/kg dávku neopakovat dříve než za 12 h, prednizolon, metylprednizolon 3-4mg/kg, dávku možno opakovat každých 6 h.méně vhodný: prednizon, nevhodný: hydrokortison.
Kritické astma, bronchiolitis acuta prednizolon, metylprednizolon 10mg/kg/dávku možno každých 6 h opakovat, dexametazon 1mg/kg/dávku neopakovat dříve než za 12h. Nevhodný pro akutní aplikaci: prednizon, hydrokortizon.
Addisonská krize, meningokoková sepse s krvácením do nadledvin metylprednizolon 30mg/kg, dávku opakovat každých 6h, méně vhodný: hydrokortizon, prednizolon, metylprednizolon30mg/kg/dávku možno po 6h opakovat, nevhodný: prednizon, hydrokortizon.
Anafylaktický šok dexametazon 2-4mg/kg dávku možno za 12h opakovat. Prednisolon, metylprednisolon 30mg/kg dávku možno po 6h opakovat, nevhodný prednison, hydrokortizon.
Alergický edém horních dýchacích cest,
Otok dýchacích cest při popálenině
dexametazon 0,3 – 0,6mg/kg/dávku možno každých 12h opakovat
Prednisolon, metylprednison 3-4mg, dávku možno každých 6h opakovat
Meningoencefalitis purulenta jako prevence hluchoty – ne jako léčba nitrolební hypertenze!
Dexametazon 2mg/kg na dávku, opakovat za 12 h, podat 30 min. před podáním antibiotika, méně vhodný prednisolon, metylprednizolon, nevhodný prednizon, hydrokortizon.
Polytrauma, kraniocerebrální poranění dexametazon 2mg/kg/dávku možno za 12 h opakovat, léčba má smysl je-li zahájena do 60 min po úraze a nemá trvat déle než 24 h. méně vhodný prednisolon, metylprednisolon s vyjímkou transversální léze míšní, kdy je metylprednizolon lékem volby v dávce: vstupní bolus (15 minut) 30mg/kg, pak 5,4mg/kg/24h.
Status epilepticus dexametazon 2mg/kg/dávku možno za 12h opakovat. Méně vhodný prednizolon, metylprednizolon. Nevhodný: prednizon, hydrokortizon.
II.:
Septický šok, popáleninový šok prednizolon, metylprednizolon 30mg/kg/dávku možno po 6h opakovat, léčba má význam je-li zahájena při rozvoji septického syndromu, při rozvinutém septickém syndromu je význam kortikosteroidů pochybný, také aplikace po dobu delší než 24 hodin nemá význam, u popáleninového šoku podat do 60min. po úraze, méně vhodný dexazon, nevhodný hydrokortizon, prednizon.
III.:
Hypovolemický šok
Kardiogenní šok
Adult respiratory distress syndrome
Kortikosteroidy nepochybně začnou ovlivňovat receptory a některé buněčné funkce ( v CNS ) záhy po intravenózním podání a přestupu přes hematoencefalickou bariéru. Jak je tento fakt významný pro pacienta v různých situacích by zasluhovalo samostatnou úvahu, v podmínkách PNP je však tento efekt bagatelní.
Při studii porovnávající Rocephin s meropenemem při léčbě purulentní meningitidy jsme se seznámili s literárními údaji o příznivém vlivu dexamethazonu podaném v dávce 0,15mg/kg/dávku 15 minut před podáním antibiotika.Vyšší dávka a hlavně delší interval proto nemají opodstatnění.
V traumatologii je prokázaný efekt metylprednizolonu na omezení rozsahu míšní léz
e po míšním poranění. Domnívám se, že podobně by působil i jiný kortikoid, ale klinická studie, která příznivý vliv prokázala byla provedena (nejspíš také z komerčních důvodů) právě s metylprednizolonem. Ale studie pokoušející se prokázat vliv kortikosteroidů na pacienty s kraniocerebrálním poraněním, septickým šokem prokázaly neúčinnost v prvém případě a škodlivost ve druhém. Pro celkové podání kortikosteroidů u popálenin také není dostatek seriózních opor v literatuře.U meningokokové sepse je největším problémem ji rychle rozpoznat. Podobně jako má význam čas u KPCR při zástavě oběhu musí po vyslovení podezření následovat okamžitá léčebná akce v časovém horizontu maximálně 20 minut bez ohledu na případné potíže s odběrem materiálu na kultivaci až po zahájení ATB léčby. Resuscitace oběhu v předstihu (obecné pravidlo u všech generalizovaných poškození tkání mediátory zánětu) před jeho selháváním a baktericidní antibiotikum (např. penicilin nebo Claforan) je v prvé řadě. Rychlý nástup multiorgánové dysfun
kce není výsledkem selhání nadledvinek, ale kortikoidy pravděpodobně nezhoršují prognózu a jsou obecně akceptovány (vliv na cytokiny). Podobně u purulentní meningitidy budeme postavení do situace kdy po vyslovení podezření léčba musí být ATB podáno do 30 minut. Na odlehlejších pracovištích by měl být proto Claforan také součástí výbavy vozu (viz doporučený postup u meningokokové sepse).Status epilepticus: při dotazu “dáváte při status epilepticus kortikoidy?” , kterým jsem chtěl zmapovat situaci jsem dostal odpověď: “status epilepticus…..kortikoidy nedávám. ….. Dávám to na ARO. Myslím, že odpověď dobře vystihuje problém. Pacient se status epilepticus je ohrožen především hypoxemi
í. V případě, že uvažujeme o umělé plicní ventilaci se rizika kortikosteroidů vzhledem k plicní infekci jeví hrozivá. Očekával bych statisticky jednoznačný průkaz od nějaké studie, ale bohužel jsem ji nenašel. Proto se domnívám, že užití kortikosteroidů nemá opodstatnění. Stejně i kolega pracující na lůžkovém ARO mi řekl: když by nám ho neurologické doporučili (kortikosteroid), stejně ho nedám. Komplikace léčby na jednotkách intenzivní péče myslím již odnaučila mnoho intenzivistů široce používat kortikosteroidy, omezují se víceméně na jasné, vědecky tj. studiemi prokázané indikace ("E.B.M"). U astmatu jsou nyní uznávány mezinárodním společenstvím doporučené postupy, velké dávky kortikoidů podané intravenózně jsem zde doporučeny nenašel.MUDr Jaroslav Gutvirth, ÚSZS České Budějovice, E.mail: gutvirth@uszscb.cz
další témata na USZSCB:
