- Astma bronchiale
- Tento standard vychází především z dokumentu "Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice", který vydala v roce 1996 Česká lékařská společnost JEP a je společným materiálem, který byl projednán a schválen výbory České pneumologické a ftizeologické společnosti, České společnosti fyziologie a patologie dýchání a České pediatrické společnosti. Text byl projednán a schválen i Českou iniciativou pro astma (ČIPA).
- Üvod:
Astma je chronické onemocnění s významným a zvyšujícím se zdravotním i sociálně-ekonomickým dopadem na jednotlivce i společnost. - Definice:
Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Hlavními buňkami, které se v tomto zánětu účastní, jsou TH2 lymfocyty, eozinofilní granulocyty a žírné buňky, méně se uplatňují neutrofilní a bazofilní granulocyty. Tento zánět zvyšuje reaktivitu průdušek, jejímž důsledkem jsou projevy reverzibilní bronchiální obstrukce, a způsobuje remodelaci stěny bronchů.
- Základní principy péče o nemocného s
astmatem
Každý nemocný průduškovým astmatem má být sledován v odborné ambulanci pneumologa nebo alergologa, který provádí diagnostické kroky potřebné ke stanovení diagnózy, definuje formu a metodiku protizánětlivé léčby, provádí edukaci nemocného a jeho rodiny a stanovuje léčebný plán. Tento léčebný plán sestává z plánu dlouhodobé péče, která má za cíl dlouhodobou kompenzaci nemoci, a z plánu akutní péče, který má nemocný pro případ akutních obtíží. Plány léčebné péče mají být vyhotoveny písemně. Průběžnou lékařskou péči a dohled nad dodržováním léčebných plánů vykonává praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost, který nemocného průběžně kontroluje a je mu k dispozici pro potřebu konzultace nebo rady. Kontroly odborným lékařem jsou vzhledem k potřebě přehodnocování stávající léčby a vzhledem k dynamice onemocnění nutné v intervalech 3 - 6 měsíců. V případě potřeby, například při zhoršení stavu, jsou potřebné kontroly odborným lékařem i v kratších intervalech. - Komplexní péče o astmatiky vyžaduje
spolupráci tří oborů.
- pneumologa (odborníka oboru tuberkulózy a respiračních nemocí - TRN)
- alergologa
- praktického lékaře či pediatra
V některých případech je nutná spolupráce s odborníkem pro funkční vyšetřování, s odborníkem pro obor nemocí z povolání a v případě akutních exacerbací bude nemocný léčen též na lůžkových interních odděleních či ARO. Úroveň spolupráce bude regionálně odlišná a bude záležet na místní dostupnosti zdravotní péče. Obecně bude pro nemocného nejdostupnější příslušný praktický lékař či pediatr. V současných podmínkách ČR je však nezbytná dispenzarizace na odborném oddělení (TRN či alergologie).
- Pneumolog (TRN) má v rámci diferenciální diagnostiky možnost provést kompletní funkční diagnostiku včetně bronchomotorických testů, v případě potřeby RTG vyšetření hrudníku, bronchoskopické vyšetření včetně BAL, biopsie a odběru dalšího materiálu.
- Alergolog provádí alegologická vyšetření, včetně diferenciální diagnózy, SIT, je schopen provádět spirometrická screeningová vyšetření, včetně bronchodilatačního testu.
- Praktický lékař vysloví podezření na astma na základě obtíží nemocného a základního vyšetření, může provádět screeningová spirometrická vyšetření a ve spoluráci s alergologem, či pneumologem se podílí na komplexní léčbě astmatika.
- Astma má celou řadu klinických projevů, které jsou často zdrojem nejasností a mylných diagnóz. Není-li astma včas diagnostikováno a včas účinně léčeno, hrozí nebezpečí vzniku irreverzibilních morfologických a funkčních změn a přechodu do obrazu prognosticky horší chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).
- Anamnestické údaje
- opakované stavy dušnosti
- pískoty v hrudníku
- kašel zhoršující se hlavně v noci nebo po námaze
- opakované pocity sevření (tíhy, tlaku) na hrudi
Příznaky se často objevují nebo zhoršují při virové infekci, kontaktu se zvířaty, s roztoči domácího prachu, kontaktu s kouřem, kontaktu s pyly, po tělesné zátěži, při silných emočních prožitcích, kontaktu s chemickými parami a aerosoly. Důležitou součástí anamnestické informace je i údaj o jiných alergických projevech, jako jsou ekzém, kopřivky, nosní nebo oční projevy alergie nebo alergie na léky. Velký význam má i pozitivní rodinná anamnéza.
- Fyzikální vyšetření
Především vyšetření poslechem je nedílnou součástí vyšetřovacího postupu, i když vzhledem k variabilitě příznaků astmatu není pro diagnostiku rozhodující. Mimo období obtíží bývá nález často i zcela fyziologický. Je-li však přítomen poslechový nález v době zhoršení stavu, je obvykle typický a podporuje diagnostickou rozvahu. Naopak u nemocných se sníženým vnímáním průduškové obstrukce může být poslechový nález pozitivní i při chybění subjektivních obtíží. - Funkční vyšetření plic
je jedním z hlavních postupů při diagnostice i při monitorování léčby průduškového astmatu.- křivka průtok-objem je základnem funkční diagnostiky. K orientačnímu vyšetření nebo k domácímu monitorování lze použít výdechoměr (PEF). Je-li při prvním vyšetření nemocného funkční nález v normě, je možno zahájit domácí monitorování PEF (vrcholová výdechová rychlost) pomocí výdechoměru s vyhodnocením variability PEF (pozitivním nálezem je variabilita PEF 20 a více procent během 24 hodin)
- eventuálně provedení bronchoprovokačního testu na odborném pracovišti. Pozitivita provokačního testu a přítomnost příznaků astmatu vedou k diagnóze průduškového astmatu
- bronchodilatační test se standardním inhalačním krátkodobě působícím beta2-mimetikem (salbutamol, terbutalin, fenoterol), je-li prokázána ventilační porucha obstrukčního typu.
- Reverzibilita obstrukce podporuje
diagnózu astma bronchiale. Reverzibilita a variabilita obstrukce je zjistitelná pomocí
výdechoměru nebo spirometricky, jestliže PEF nebo FEV1 stoupne o více než 20% za 15
až 20 minut po inhalaci beta2-mimetika s krátkodobým účinkem nebo PEF kolísá o
více než 20% mezi ranním měřením po probuzení a jiným měřením v průběhu dne.
Při zjištění ireverzibilní obstrukce, která diagnózu astmatu nevylučuje, je možno zahájit intenzivní protizánětlivou léčbu systémovými kortikosteroidy (Prednison v denní dávce 40 mg 1-2 týdny), nebo inhalačními kortikosteroidy v dávce minimálně 800 mg denně (BDP-beclometason, BUD - budesonid) po dobu 1 měsíce.
Zlepšení funkčních hodnot PEF a obnovení reverzibility podporuje diagnózu astma bronchiale.
Je-li funkční vyšetření po intenzivní protizánětlivé léčbě beze změn, je nutná další diferenciálně diagnostická rozvaha.
Pro verifikaci diagnózy astmatu je nutné funkční vyšetření na přístroji umožňujícím vyšetření křivky průtok/objem (F/V) a grafickou dokumentaci (výtisk) zjištěných hodnot včetně F/V křivky. - Alergologické vyšetření
je součástí základního diagnostického postupu.- kožní testy a/ základními alergeny b/
dalšími alergeny podle anamnestických údajů a výsledků testů základních
V rutinním provozu mají přednost kožní (prick) testy, jejichž provedení je jednoduché a pacienta minimálně zatěžuje. - vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem (eozinofilie) a stanovení celkového IgE
- stanovení specifických IgE protilátek
proti celé řadě alergenů v indikovaných případech k objasnění úrovně
sensibilizace
Průkaz spoluúčasti specifické přecitlivělosti má význam především tam, kde jde o určení konkrétního alergenu a možnosti konkrétních preventivních opatření. - vyšetření eozinofilního kationického proteinu (ECP) v indikovaných případech ke zjištění intenzity eozinofilního zánětu
- kožní testy a/ základními alergeny b/
dalšími alergeny podle anamnestických údajů a výsledků testů základních
- Pomocná vyšetření
V rámci diagnostického postupu přicházejí v úvahu i další doplňující vyšetření- RTG hrudníku
- bakteriologické vyšetření sputa
- cytologické vyšetření sputa
- vyšetření lékařem ORL apod.
- Zvláštnosti diagnostiky u kojenců a
malých dětí
Obstrukční stavy u kojenců a batolat provázející především respirační virové infekce, mohou být předzvěstí skutečných astmatických obtíží. Mohou ale vznikat kombinací otoku sliznice, produkcí hlenu a ev. anatomické dispozice v podobě subtilnějších dýchacích cest u některých dětí. Především opakované afebrilní obstrukční stavy je již třeba považovat za pravděpodobné projevy průduškového astmatu. V diferenciální diagnostice pomůže podání bronchodilatace (inhalačně nebo p.o.), kdy dobrá pozitivní odpověď rovněž podporuje diagnózu astmatu.
Protrahované, na léčbu špatně odpovídající nebo často recidivující stavy obstrukce mohou být i důsledkem anatomické dispozice (tracheobronchomalacie, cévní útlaky, anatomická malformace bronchiálního stromu). V takových případech je indikováno bronchoskopické vyšetření.
Pozornosti zasluhují i recidivující infekce dýchacích cest (bronchitidy, pneumonie), které mohou být někdy jediným projevem zvýšené bronchiální reaktivity i bez jasných obstrukčních projevů. - Profesní astma
je zvláštní kategorií. Má svou specifickou problematiku vyžadující spolupráci i odborníka oddělení nemocí z povolání a oddělení pracovního lékařství hygienické služby. Vyšetření odborníkem oboru pracovního lékařství je indikováno zejména při zaměstnání v prostředí, které je evidováno jako rizikové, a při pozitivních anamnestických údajích jako jsou:- dušnost pro expozici pracovnímu prostředí
- úleva během víkendů nebo dovolené
- expozice organickým prachům, zplodinám hoření a chemických reakcí
- Astma dosud nelze zcela vyléčit, lze je však léčbou velmi dobře uvést do stavu, kdy se prakticky neprojevuje a neomezuje nemocného v běžných životních aktivitách. Cílem léčby je úplná kontrola nemoci.
- Plně kontrolované astma znamená
- minimální, ideálně žádné chronické příznaky (včetně příznaků nočních)
- minimální nebo zcela ojedinělé akutní obtíže
- žádné náhlé stavy vyžadující urgentní lékařskou péči
- minimální potřebu záchranné bronchodilatační léčby
- variabilitu PEF pod 20%
- normální hodnoty funkce plic
- neomezenou fyzickou aktivitu
- žádné (příp. jen minimální) nežádoucí účinky léčby
- K dosažení plné kontroly astmatu je
nutné
- včasné rozpoznání příznaků nemoci
- určení a co nejúčinnější odstranění podnětů, které astma zhoršují (spouštěčů)
- individuální výběr nejvhodnější medikace
- včasné rozpoznání a zastavení akutních stavů zhoršení
- výchova nemocných k porozumění jejich nemoci a jejich účinné zapojení do péče
- průběžné monitorování stavu
- dynamická úprava péče o astma k dosažení dobré a dlouhodobé kontroly nemoci
- Farmakoterapie astmatu
K dispozici jsou dva hlavní typy léků:- rychle působící antiastmatika, která odstraňují příznaky a zastavují akutní záchvaty
- preventivní antiastmatika (hlavně léky protizánětlivé), která potlačují zánět ve sliznici průdušek a tím snižují bronchiální hyperreaktivitu, brání vzniku příznaků, akutních záchvatů a především vzniku ireverzibilních morfologických změn, které jinak vedou k úbytku funkce plic
- Inhalační léčba
Má přednost především pro svůj vysoký terapeutický index. Vysoké koncentrace léků jsou dodávány přímo do průdušek, léčebný účinek je velký a riziko nežádoucích účinků malé.
Inhalační léky jsou podávány- dávkovanými aerosoly (MDI)
- inhalátory pro suché práškové formy (PDI)
- nebulizátory
Inhalační nástavce (spacery) zjednodušují použití MDI a zvyšují jejich účinnost. Nástavce kromě snížení nároků na přesnou inhalační techniku snižují systémovou absorpci a riziko nežádoucích lokálních účinků inhalačních kortikosteroidů. Měly by být proto používány ve všech věkových kategoriích i u nemocných s jinak dobrou inhalační technikou.
Inhalační léčba by měla být používána jako léčba první volby i k léčení akutního astmatického záchvatu. Každého nemocného je třeba naučit správně zacházet s konkrétní inhalační pomůckou a inhalační techniku kontrolovat při každé návštěvě nemocného ve zdravotnickém zařízení. Inhalační léčba je při správné volbě inhalačního systému použitelná v každé věkové kategorii a měla by jí tak být dávána přednost i u malých dětí. - Stupňovitý systém v klasifikaci a
léčbě astmatu
- množství a frekvence podávání protiastmatické léčby stoupají (krok nahoru) podle toho, jak stoupá závažnost nemoci a klesají při dosažení kontroly nemoci (krok dolů)
- doporučované léčebné postupy jsou pouze vodítkem, léčbu je nutno u každého nemocného individualizovat
- léčba se zahajuje na stupni nejlépe odpovídajícím závažnosti nemoci
- pokud není dosaženo kontroly v průběhu jednoho měsíce, je nutno léčbu zintenzívnit
- Před změnou léčby je však nutné
ověření
- inhalační techniky nemocného
- dodržování předepsaného léčebného režimu
- vyloučení vlivů spouštěčů
- léčba se snižuje teprve tehdy, je-li nemoc pod kontrolou nejméně po dobu 3-6 měsíců
- i po dosažení zklidnění astmatu je nutné zhodnocení stavu nemocného a zhodnocení léčby alespoň 1x za 3 - 6 měsíců.
- Klinické známky se hodnotí před zahájením léčby. Přítomnost jednoho ze znaků stačí pro zařazení nemocného do příslušného stupně. Léčebné postupy odpovídají svým dávkováním větším dětem (nad 12 let věku) a dospělým.
-
- stupeň - intermitentní astma
- má příznaky méně než 1x týdně
- noční příznaky méně než 2x měsíčně
- hodnoty PEF jsou vyšší než 80% náležité hodnoty s variabilitou pod 20%
Léčebný postup:
- dlouhodobá preventivní léčba není nutná
- při obtížích dle potřeby krátkodobě působící inhalační beta2-mimetikum
- inhalační beta2-mimetikum před zátěží nebo expozicí známému spouštěči astmatického záchvatu (alergen, smog apod.)
- stupeň - lehké perzistující astma
- má příznaky více než 1x týdně, ale méně než 1x denně
- noční příznaky více než 2x měsíčně
- hodnoty PEF jsou lepší než 80% náležité hodnoty
- variabilita PEF bývá v rozmezí 20-30%
Léčebný postup:
- a/ dlouhodobá preventivní léčba
- buď inhalační kortikosteroid 2x denně 200 - 300 mg
- nebo kromoglykát (4x denně 20 mg)
- nebo nedokromil (2x denně 1 - 2 vdechy)
- v případě potřeby zvýšit inhalační kortikosteroidy až na 800 mg denně
- alternativně lze přidat k inhalačním kortikosteroidům antileukotrieny
- nebo přidat bronchodilatační léky s prodlouženým účinkem
- ke kontrole nočních příznaků
- buď inhalační beta2-mimetikum s prodlouženým účinkem
- nebo teofylín s prodlouženým účinkem
- nebo orální beta2- mimetikum s prodlouženým účinkem
- b/ rychle působící léčba - inhalační beta2-mimetikum dle potřeby, ne více než 3-4 vdechy denně
- stupeň - středně těžké perzistující astma
- každodenní příznaky s každodenním použitím krátkodobě působících inhalačních beta2-mimetik
- záchvaty narušují běžnou činnost
- noční příznaky se vyskytují více než 1x týdně
- PEF kolísá mezi 60-80% náležité hodnoty s variabilitou více než 30%
Léčebný postup:
- a/ dlouhodobá preventivní léčba
- inhalační kortikosteroid 800 - 2000 mg denně a
- bronchodilatační léky s prodlouženým
účinkem, hlavně ke kontrole nočních příznaků:
- buď inhalační beta2-mimetikum s prodlouženým účinkem
- nebo theofylín s prodlouženým účinekm
- nebo orální beta2-mimetikum s prodlouženým účinkem
- alternativně lze přidat antileukotrieny
- b/ rychle působící léčba - inhalační beta2-mimetikum podle potřeby, ne více než 3-4 vdechy denně
- stupeň - těžké perzistující astma.
- má trvalé příznaky s omezením fyzické aktivity a velmi častými nočními příznaky
- hodnota PEF je pod 60% náležité hodnoty
- variabilita PEF je vyšší než 30%, při výrazněji snížené funkci plic však nemusí být variabilita v plném rozsahu prokazatelná
Léčebný postup:
- a/ dlouhodobá preventivní léčba
- inhalační kortikosteroid v denní dávce 800 - 2000 mg denně nebo více a
- bronchodilatační léky s prodlouženým
účinkem
- buď inhalační beta2-mimetikum s prodlouženým účinkem
- nebo teofylín s prodlouženým účinkem
- a/nebo orální beta2-mimetikum s prodlouženým účinkem
- v případě neúspěchu přidat dlouhodobou léčbu orálními kortikosteroidy
- b/ rychle působící léčba - inhalační beta2-mimetikum podle potřeby
- stupeň - intermitentní astma
- Především na počátku léčby je výhodné použití útočného schématu léčby, kdy se začíná dávkou inhalačního kortikosteroidu 800 mg denně a více, po 3 - 6 měsících, kdy je astma pod kontrolou, se dávka redukuje. Zahájení léčby inhalačními kortikosteroidy může předcházet krátkodobá léčba (3 - 10 denní) perorálně podanými kortikosteroidy. Útočné schéma léčby přináší rychlejší kontrolu astmatického zánětu, předchází možné sekundární (relativní) rezistenci vůči inhalačním kortikosteroidům a současně vede k celkově nižší kumulativní dávce kortikosteroidů. Tím se sníží i cena léčby. Další udržovací léčba se řídí stupňovým schématem.
- terapie astmatu u malých dětí vychází ze stejných principů jako terapie větších dětí a dospělých.
- při nejasných recidivujících obstrukčních stavech u kojenců je doporučována inhalační preventivní protiastmatická léčba. Dobrý klinický účinek této léčby podporuje diagnózu astmatu.
- v inhalační léčbě kojenců a malých dětí je nízká depozice inhalačního léku v plicích. Proto se v léčbě používají dávky léků odpovídající dávkám u větších dětí nebo dospělých (cca 400 mg inhalačního steroidu, 2-4 aplikace beta2-mimetika).
- pravidla zvyšování a snížování dávek podle stupňového schématu léčby platí i pro řízení léčby u malých dětí.
- Monitorování léčby se provádí
především hodnocením frekvence a tíže obtíží a sledováním spotřeby
krátkodobých bronchodilatačních léků podle údajů nemocného. K tomuto účelu je
vhodné použít písemný záznam (deník příznaků).
- u značné části nemocných, především u nemocných se sníženou percepcí funkční poruchy, je indikován předpis výdechoměru k objektivizaci pocitů a údajů
- při každé návštěvě u odborného lékaře je indikováno kontrolní funkční vyšetření metodou křivky průtok-objem
- kompletní vyšetření statických plicních objemů by mělo být provedeno u všech nemocných v intervalech nejméně 12-18 měsíců, u nemocných s rozvíjející se hyperinflací plic i v intervalech kratších, podle klinické indikace
- v některých případech lze v monitorování kompenzace využít i bronchoprovokačního testu
- Akutní astmatický záchvat je nutno
vždy považovat za rizikovou situaci, která může ohrozit život nemocného.
Do skupiny nemocných s vysokým rizikem úmrtí na astma patří- nemocní léčení v současné nebo nedávné době systémovými kortikosteroidy
- nemocní v posledním roce akutně léčení nebo hospitalizovaní pro astmatický záchvat, zvláště ti, kteří byli uměle ventilováni
- nemocní s psychickými nebo psychosociálními problémy
- nemocní nedodržující léčebný plán
- Astmatický záchvat vyžaduje co
nejrychlejší zahájení léčby již v domácích podmínkách.
- základem je inhalace krátkodobě působících beta2-mimetik v dostatečných dávkách (2-6 aplikací po 20 minutách v první hodině léčby).
- perorální kortikosteroidy (40 mg Prednizonu nebo jeho ekvivalentu) je nutno zařadit do léčby na počátku středně těžkého nebo těžkého záchvatu. Tím se zrychlí normalizace stavu a potlačí se zánět.
- je-li přítomna hypoxémie, je zvláště při léčbě vyššími dávkami beta2-mimetik třeba podávat kyslík. teofylín nebo aminofylín nemá být přidáván k vysokým dávkám inhalačních beta2-mimetik, neboť již nezvyšuje bronchodilataci a zvyšuje riziko nežádoucích činků.Teofylín může být použit, nejsou-li k dispozici inhalační beta2-mimetika. Pokud je nemocný již pravidelně léčen teofylínem, měla by být před dalším přidáním krátkodobě působících teofylínových přípravků zkontrolována sérová koncentrace teofylínu. Pokud nelze koncentraci zjistit, je nutno podávat teofylín v redukované dávce.
- k akutnímu zvládnutí anafylaxe a angioedému může být podán adrenalin, který by měl být aplikován frakcionovaně.
- Záchvaty s dobrou odpovědí na počáteční léčbu mohou být léčeny doma, pokud pacient dobře spolupracuje a má k dispozici písemný plán léčby s jasnými kroky a postupy.
- Nemocný musí vyhledat lékařskou pomoc
- pokud se jedná o středně těžký nebo těžký záchvat s neúplnou resp. špatnou odpovědí na úvodní léčbu (PEF je po úvodní hodinové terapii v rozmezí 60-80% náležité hodnoty (NH) nebo osobní nejlepší hodnoty (ONH) resp. zůstává pod 60% NH/ONH)
- když zlepšení po počáteční bronchodilatační léčbě nepřetrvává alespoň 3 hodiny
- nedojde-li ke zlepšení stavu v průběhu 2-6 hodin po zahájení léčby systémovými kortikosteroidy
- dochází k dalšímu zhoršování stavu
- Okamžitou lékařskou pomoc vyžaduje těžký astmatický záchvat, který progreduje. Dnes se již opustilo užívání termínu "status asthmaticus", podmíněný 24 hod. trváním astmatického záchvatu. Těžký záchvat ohrožující život nemocného se může rozvinout během několika minut.
- Po příchodu nemocného do
zdravotnického zařízení je třeba
- bezodkladně zahájit léčbu
- je samozřejmě nutné určit závažnost stavu (anamnéza, fyzikální vyšetření, PEV, FEV1, SaO2, kompletní krevní plyny u pacienta v těžkém stavu a další vyšetření dle potřeby); tato vyšetření nesmí ovšem vést ke zdržení zahájení léčby
- pomocí nebulizátoru nebo dávkovaného aerosolu s inhalačním nástavcem jsou v první hodině každých 20 minut podávána krátce působící beta2-mimetika
- aplikace kyslíku je nutná k udržení SaO2 nad 90% (u dětí 95%)
- systémové kortikosteroidy se podávají
- není-li rychlá odpověď na úvodní léčbu
- je-li záchvat těžký
- pokud pacient bere nebo ještě nedávno bral systémové kortikosteroidy
Po úvodní hodině léčby je nutné opakované posouzení stavu.
- Při dobré odpovědi na léčbu
- lze nemocného propustit domů s doporučením častější aplikace inhalačních krátkodobě působících beta2-mimetik
- je nutno zvážit několikadenní krátkodobé podávání perorálních kortikosteroidů
- je nutná revize léčebného plánu a intenzívnější sledování nemocného ošetřujícím lékařem. Nemocný by měl kontaktovat svého lékaře co nejdříve po propuštění
- Při neúplné odpovědi na úvodní
léčbu během 1-2 hod. (přetrvávající fyzikální nález, PEF mezi 50-70% NH/ONH,
SaO2 se nezlepšuje) nebo u nemocného s vysokým rizikem úmrtí
- je nutná hospitalizace
- pokračování v léčbě inhalačními krátkodobě působícími beta2-mimetiky
- je možno přidat inhalační anticholinergika
- je nutno podat systémové kortikosteroidy
- kyslík
- uvážit aplikace aminofylínu i.v.
- je třeba monitorovat PEF, SaO2, pulsovou frekvenci a hladinu teofylínu
Není-li nemocný zlepšen během 6-12 hodin nebo při další progresi stavu je nutný překlad na JIP.
- Při špatné odpovědi na úvodní
léčbu
- patří-li pacient do skupiny osob s vysokým rizikem úmrtí
- svědčí-li fyzikální nález pro těžký stav
- přidává-li se spavost, zmatenost
- PEF je pod 30% NH/ONH
- pCO2 nad 6 kPa (45 torr)
- pO2 pod 8 kPa (60 torr)
je nutný překlad na JIP s vystupňováním terapie.
Při nezlepšeném stavu je nutno zvážit umělou plicní ventilaci na ARO. - Po odeznění akutního astmatického záchvatu nebo po propuštění z nemocnice je velmi důležitá následná péče u ošetřujícího lékaře. Každý astmatik vyžaduje dispenzarizaci na příslušném odborném oddělení (TRN nebo alergologie, praktický lékař pro dospělé nebo pediatr), které je schopno zajistit komplexní péči ať již samostatně, či ve spolupráci s jinými odděleními. Dispenzarizace je tč. v ČR řešena ve vyhlášce č. 60/1997 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označní specializace dispenzarizujícího lékaře.
- Specifické léčebné přístupy
vyžaduje astma ve spojení s dalšími onemocněními (alergická rýma, sinusitida, nosní polypy, respirační infekce, gastroezofageální reflux) či situacemi (těhotenství, chirurgické zásahy u astmatiků, námahou indukované astma, profesní astma, lékové astma). - Specifická imunoterapie (SIT)
zaměřená proti prokázané alergii na pyly, roztoče, zvířecí srst nebo plísně připadá v úvahu tam, kde odstranění alergenů není možné nebo kde adekvátní léčba nedokáže astma dostatečně kontrolovat.- SIT musí být prováděna pouze odborníkem - alegologem
- účinek SIT je vyšší, jestliže je zahájena včas
- léčba je dlouhodobá, obvykle trvá 3 roky
- podmínkou dobré účinnosti a bezpečnosti je používání standardizovaných alergenů podle mezinárodních kritérií určených WHO a IUS
- předpokladem SIT je potvrzení diagnózy IgE typu alergie, stabilizace projevů astmatu, klidový stav v době podávání SIT, normální nebo jen lehce zhoršená funkce plic, kontrola PEF před a po podání SIT, kontrola pacienta za 30 minut po podání SIT, úpravy dávek nebo intervalu v případě místních nebo ložiskových reakcí
- při převaze působení nealergenových spouštěčů se účinnost SIT snižuje nebo je její indikace relativní
v těhotenství lze s již zahájenou SIT pokračovat, nikdy ji však během těhotenství nezahajujeme
- Primární prevence
si klade za cíl předcházet vzniku astmatu- nejrizikovější podmínky vytvářejí rodičovská partnerství dvou atopických jedinců
- dědičná dispozice a vlivy prostředí bytu a domu (časná sensibilizace) zvyšují riziko vzniku onemocnění
- dalšími rizikovými faktory jsou pasivní i aktivní kouření, znečištění ovzduší, profesní alergizující látky, virové respirační infekce zvláště v raném věku a nedonošenost
- vliv výživy je nejasný, shoda je v podpoře kojení
- Sekundární prevence
Jejím cílem je předejít exacerbaci astmatu a dalšímu rozvoji choroby. Předpokladem je poznání a určení všech spouštěcích podnětů, které astma a jeho příznaky vyvolávají. - Sekundární farmakologická prevence
je totožná s preventivní farmakoterapií astmatu. - Nefarmakologická sekundární prevence
spočívá ve vyhnutí se spouštěčům astmatu nebo v jejich eliminaci- nejčastějšími spouštěči jsou roztoči domácího prachu, alergeny zvířecí srsti, švábi, pyly a venkovní plísně, domácí plísně, tabákový kouř, fyziálně chemické škodliviny v ovzduší, profesní alergeny a dráždivé látky
- častým spouštěčem je tělesná námaha. Námahou vyvolanému astmatu lze účinně předcházet medikací
- potraviny a hlavně potravinová aditiva patří mezi další spouštěče a tovněž tak některé léky (nesteroidní antirevmatika, neselektivní betablokátory a další)
- Průběžná edukace nomocného je klíčem k úspěchu ve všech aspektech péče o astma. Nemocný by měl být vybaven léčebným plánem, který musí být nejen věcně správný, ale i srozumitelný. Při jeho přípravě by měl nemocný s lékařem spolupracovat. Nemocného je třeba vybavit vědomostmi, ale naučit i určitým dovednostem.
- Základní edukace má být provedena
při prvním stanovení diagnózy a musí obsahovat
- vysvětlení podstaty nemoci
- vysvětlení principů léčby
- použití příslušných inhalačních pomůcek
- použití výdechoměru
- vysvětlení možností úpravy prostředí a životního režimu
- vysvětlení způsobu a významu monitorování nemoci a efektu léčby
- konkrétní stanovení dlouhodobého léčebného plánu
- vysvětlení pravidel pro léčbu akutních obtíží v domácím prostředí
- vysvětlení pravidel pro situace, kdy je nutná péče ve zdravotnickém zařízení
- Léčebný plán
by měl obsahovat preventivní opatření vedoucí k dlouhodobé kontrole nemoci, tj.- jaké každodenní léky a v jakých dávkách užívat a kterým spouštěčům se vyhýbat
- akutní opatření k zastavení a léčbě akutních záchvatů, včetně rozeznání známek zhoršení astmatu (PEF, četnost příznaků včetně nočních, četnost užívání záchranné medikace inhalačními krátce působícími beta2-mimetiky) a následného léčebného postupu v domácích podmínkách
- neměla by chybět informace jak a kdy vyhledat lékařskou pomoc
- přínosem je zónový systém monitorování astmatu, využívající analogie s dopravním semaforem (zelená, žlutá a červená zóna) a popisující aktuální stav nemocného a následné léčebné kroky
- Edukační pohovor zaměřený hlavně na odpovědi na otázky nemocných a jejich rodičů by měl být vždy součástí i každé další kontroly.
- Léčebná rehabilitace
Léčebná rehabilitace patří mezi doplňkové léčebné postupy, které má pacient být schopen provádět v domácím prostředí po zaškolení na odborném pracovišti. K tomuto účelu mohou být předepsány léčebné pomůcky usnadňující rehabilitační postupy, např. flutter VRP-1. - Další léčebné postupy
Balneoterapie, klimatoterapie, speleoterapie a přímořská léčba patří do komplexní péče o astmatika jako doplnění léčby farmakologické, společně s léčebnou rehabilitací a psychoterapií. Léčebné pobyty lze využít k intenzívní edukaci nemocných. Poskytování lázeňské péče je zakotveno ve vyhlášce č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. - Alternativní metody léčby
Akupunktura a homeopatie jsou metody, pro jejichž účinnost není dostatek objektivních důkazů. Jsou-li přesto na žádost nemocného aplikovány, nesmí v žádném případě dojít k oddálení adekvátní farmakoterapie.
- Sociální dopad astmatu je obrovský. Je nutné neléčit pouze astmatika, ale ovlivnit i celou jeho rodinu. Cílem je dosažení optimální životní adaptace na nemoc i z hlediska společenského zařazení. Pro psychosociální rehabilitaci jsou využívány různé formy, od dětských táborů až po kluby alergiků a astmatiků.
- Ekonomické náklady rostou s tíží astmatu. Malá část astmatiků, která má těžké perzistující astma, spotřebovává až 60% nákladů na celkovou péči. Nejdražší z celé péče je pobyt na lůžku v nemocnici, extrémním příkladem jsou náklady na jeden ošetřovací den na lůžku JIP či ARO. Nejlacinější je naopak péče ambulantní.
- Pozdní stanovení diagnózy a pozdní zahájení léčby zbytečně zvyšují celkové ekonomické náklady. Farmakoterapie činí cca 30% z přímých nákladů (cena medicínské péče vynaložené na prevenci a léčbu) tj. cca 15% z celkových nákladů!
- Zdánlivě drahá účinná léčba inhalačními kortikosteroidy přináší ve svých celkových ekonomických důsledcích značné úspory a jednoznačně zlepšuje kvalitu života nemocných.
