TACTICAL EMERGENCY CASUALTY CARE (TECC):

GUIDELINES PRO ZAJIŠTĚNÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ

TRAUMA PÉČE V PROSTŘEDÍ VYSOKÉHO OHROŽENÍ

Úvodem:

     Civilní systém Tactical Emergency Medical Support (TEMS) má ve spojených státech dlouhou historii. Během posledních 10 let došlo k enormnímu rozvoji profesionálních operačních standardů pro poskytování péče v bojovém prostředí. Nicméně, doposud neexistoval žádný specifický standard v péči systému TEMS a ani žádný všeobecný pro přednemocniční trauma péči ve vysoce rizikovém prostředí. Současné civilní praktiky a protokoly určené pro první reagující osoby neřeší dostatečným způsobem potřebu péče v místě zranění (POI – Point of Injury) rychlou reakcí, osvědčenou systémem TCCC z fáze Care under Fire, která by fungovala v prostředí vysokého ohrožení. Přiložené guidelines systému Tactical Emergency Casualty Care (TECC) jsou postaveny na principech TCCC a specificky navrženy tak, aby vyplnily tuto mezeru v poskytování přednemocniční péče.

     „Svatý grál“ výsledné trauma péče přetrvává ve snížení preventabilních úmrtí. V roce 1996 Butler a Hagmann zveřejnili klíčový dokument o „Přednemocniční péči na moderním bojišti“ kde uvedli příčiny, kvůli kterým lidé umírají na bojišti. Byla taktéž projednána omezení principů ATLS (Advanced Trauma Life Support) pro bojový zdravotnický personál a navržena nová řadu principů pro trauma péči ve vysoce rizikovém prostředí: Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Úvodní TCCC guidelines se zaměřily na tři hlavní preventabilní příčiny úmrtí na moderním bojišti: izolované končetinové  krvácení, tenzní pneumotorax a obstrukci dýchacích cest. Snad mnohem důležitější, TCCC postupy zahájily posun nového přístupu v přednemocniční trauma péči, kladením důrazu na taktická omezení (např. příchozí palbu, světelnou a hlukovou ukázněnost a úspěšnost samotného splnění úkolu) jako hlavní a určující znaky při zásahu u trauma pacienta.

     Během posledního desetiletí byla implementace TCCC jedním z hlavních faktorů přispívajících k snížení preventabilních úmrtí na moderním bojišti. TCCC guidelines je přičítáno snížení tzv. CFR (Case Fatality Rate) – míry úmrtnosti během současných bojových operací z přibližně 14% ve Vietnamu na 7, 4-9,4% během operace Iraqi Freedom (OIF) a operace Enduring Freedom  (OEF). V memorandu datovaném k 6. srpnu 2009  zaznamenala Defence Health Board (DHB), že u velkého množství speciálních jednotek, ve kterých byli členové vycvičeni dle TCCC postupů nenastalo během celé doby působení v zahraničních operacích k žádnému incidentu preventabilní příčiny úmrtí. Díky této vysoké míře úspěšnosti DHB nyní doporučuje TCCC výcvik pro všechny vojáky a zdravotnický personál, který se účastní zahraničních operací.

     Osvědčený úspěch TCCC z bojového prostředí vedl civilní zdravotnickou komunitu a to jak personál začleněný do taktického prostředí, tak i konvenčních podmínek k bližšímu prozkoumání  doktríny systému TCCC a začlenění jejích částí do civilní trauma péče. Mnoho agentur jednoduše implementovalo systém TCCC jako svůj standard péče. Jiné odolávaly, citujíce sémantické obavy z „vojenského jazyka“ a obavy z nedostatečného fungování v souvislosti s cílovou populací, omezenými zdroji a legislativními omezeními.

     Výsledkem toho bylo, že civilní taktické a záchranné prvky stály na té samé křižovatce, na které stála zdravotnická komunita speciálních jednotek v 90. letech. Rigidní a hromadná aplikace TCCC guidelines do civilních protokolů je stejně závadná, jako využití ATLS postupů při ošetřování bojových traumat. TCCC je „ušito na míru“ bojovému zdravotnickému personálu operujícímu v bojovém prostředí a ne civilním záchranářům poskytujícím péči v bytech nebo na ulicích městského prostředí. Nepochybně zbraně a poranění jsou si v těchto dvou prostředích podobné a policejní a záchranné týmy jsou ve skutečnosti také v určitém smyslu „v boji“. Bez ohledu na jisté shody, podobně jako ATLS neodráží mnoho z těchto faktorů specifických pro vojenské bojové prostředí, tak se ani TCCC nezabývá rozdíly mezi vojenským a civilním prostředím (tabulka 1).

Fig. 1: Charakteristiky, které odlišují civilní od vojenského vysoce rizikového přednemocničního prostředí

Rozsah dovedností a odpovědnosti: složky IZS musí provádět svou činnost pod dohledem státních orgánů a legislativy, což mnohdy vojenští zdravotníci nemusí.

Pacientská populace zahrnující jak geriatrické, tak i pediatrické pacienty: TCCC data a výzkum byl silně založen na hranici věkové populace 18-30 let, ne jako je tomu v civilním prostředí, kde jsou zastoupeny všechny věkové kategorie.  TCCC byl primárně sepsán k tomu, aby se co nejvíce zaměřil na zraněné bojovníky a neřešil péči o nevinné civilisty.

Rozdíly v překážkách k evakuaci a následné péči: navzdory hrozbám rozpínavých teroristických útoků, sekundární útoky a ozbrojený odpor při evakuaci jsou mnohem méně častým faktorem v civilním prostředí. Všeobecně kratší vzdálenosti a větší zdroje dostupné pro evakuaci k definitivní péči.

Základní zdravotní situace v populaci: TCCC populace bojovníků je relativně zdravá a v dobré fyzické kondici bez většího dopadu chronických chorob, které se vyskytují v civilní populaci.

Modely poranění: ačkoli jsou zbraně mezi vojenskými a civilními scénáři podobné, modely poranění se liší, což je dáno převahou a rozdíly v balistickém vybavení, stejně tak, jako využití IED (Improvised Explosive Device) ve vojenském prostředí.

Chronické užívání léků u zraněných: TCCC nepočítá s efektem chronického užívání léků jakými jsou například beta-blokátory a antikoagulancia.

Zvláštní typ populace: zvláštní sekce populace (např. těhotné ženy, invalidní jedinci) převažují v civilním prostředí a vyžadované rozdíly v jejich péči jsou významné ve vnitrostátním protiteroristickém odporu a protiteroristické reakci.

     TECC guidelines jsou souhrn nejlepších možných praktických doporučení pro ošetření zraněného během záchranných operací ve vysoce rizikovém taktickém prostředí. Tyto postupy jsou založeny na principech TCCC, ale počítají s rozdíly v civilním prostředí, jakými jsou např. alokace a dostupnost zdrojů, rozdíly v populaci pacientů a rozsah praktických dovedností.

Ø  Cíle Tactical Emergency Casualty Care jsou:

·         Vyvážit riziko hrozby, civilní rozsah praxe, rozdíly v civilní populaci, limity zdravotnického vybavení a rozdílné zdroje potřebné pro adekvátní reakci na atypické urgentní případy.

·         Ustanovit strukturu, která by pomohla vyvážit rizika – míra výhod pro všechny prvky civilních záchranných složek.

·         Poskytování poradenství při řešení preventabilních příčin úmrtí přímo v místě nebo poblíž místa úrazu.

·         Minimalizovat riziko pro zachránce a maximalizace pacientových výhod.

TACTICAL EMERGENCY CASUALTY CARE (TECC)

     V postupech záchranářů, jakožto složky IZS  jsou prioritou protokoly pro bezpečnost v místě incidentu. Nicméně tyto algoritmické zásady nepočítají s nezajištěným místem incidentu. Po civilních zachráncích je nadměrně vyžadováno, aby pracovali ve vysoce rizikovém prostředí. Tradiční guidelines pro péči o pacienty jsou přirozeně limitované tím, že jsou stavěné na péči zaměřenou výhradně jen na pacienta „patient – focused“, bez zjištění a potvrzení okolních taktických a operačních omezení. Principy systému TECC jsou platnou kompilací trauma guidelines, které zahrnují operační a zdravotnické nároky do jednotného balíčku těch nejlepších možných postupů, specifických pro přednemocniční péči ve vysoce rizikovém prostředí. Stejně tak, jako u konceptů TCCC testovaných v bojových podmínkách je i systém TECC přesně jako TC3 flexibilní a nerigidní protokol.

     V  Tactical Emergency Casualty Care operační scénáře a realativní úroveň rizika pohánějí klinické zákroky. Tři fáze systému TECC jsou formulovány na pilířích TCCC a představují přeložené „lessons learned“ (zkušenosti) z boje a jejich aplikaci do vysoce rizikové civilní přednemocniční péče.  Jednotlivé fáze jsou dynamické, občas se překrývají a výjimečně jsou přímočaré. Nejdůležitějším bodem  je pochopení, že jednotlivé zóny nebezpečí vyplývají ze situace a ne geografického umístění. Tento koncept je důležitou součástí aplikovatelnosti TECC v prostředí skutečného světa. Tři fáze TECC jsou:

Ø  Direct Threat Care/ Care Under Fire (DT/ CUF)

Ø  Indirect Threat Care/ Tactical Field Care (ITC/ TFC)

Ø  Evacuation/ Tactical Evacuation Care (EVAC/ TACEVAC)

DIRECT THREAT CARE/ CARE UNDER FIRE

     Direct Threat Care/ Care Under Fire (DT/ CUF) popisuje jednání, které je reakcí na zraněného, u kterého zevní, pokračující ohrožení života je mnohem nebezpečnější nežli poranění samotné. Příklady DT/ CUF zahrnují policisty postřelené ve vchodech bytů během vysoce nebezpečných zatýkacích akcí nebo příslušníky Hasičských Záchranných Sborů, kteří se setkali s poraněným příslušníkem týmu během bezprostředního ohrožení kolapsu budovy. Dostupné zdravotnické vybavení je často limitováno a taktický scénář diktuje možné zdravotnické kroky.

     Vojenské přísloví říkající, že „nejlepším lékem na bojišti je převaha v palbě“ způsobilo závažné znepokojení při aplikaci TCCC do civilního vysoce rizikového prostředí. Za prvé, policisté musí rozčlenit širší spektrum možností, aby potlačili hrozby, nežli je tomu u armády. Například, vzácně jsou schopni provádět „průzkum palbou“ („recon by fire“), jsou limitováni aplikací „potlačující palby“ a to dokonce i pod přímým ohrožením, kde mají větší zodpovědnost za svou vlastní ochranu a za svůj vlastní tým, což zahrnuje ochranu obětí a ochranu obyvatelstva. Za druhé, TECC platí navíc i u speciálních policejních jednotek a je aplikovatelný všem záchranářům do vysoce rizikového prostředí. Koncept TECC je významný pro záchranáře, kteří reagují na výbuchy situované v podchodech, záchranné týmy hasičů reagující na osoby umístěné ve zkolabovaných budovách nebo zdravotníky zasahující ve školních budovách, kde došlo ke střelbě. Nicméně koncept TECC jako doposud jediný zvažuje výhody okamžité trauma péče vs. možná rizika, která byla zahrnuta v předchozích příkladech.

     Zatímco pod přímým ohrožením priority systému TECC chrání zraněného a zachránce před utržením dalších poranění, udržují zasahující tým zaměstnaný v neutralizaci ohrožení, minimalizaci ublížení veřejnosti a kontrolu nad život ohrožujícím vnějším krvácením. Pokud je zraněný stále v přímém ohrožení, měl by se pokusit zůstat zapojen do akce, skrýt se, poskytnout si první pomoc a kontrolovat možná závažná krvácení. Zranění příslušníci ozbrojených složek by měli být stále zapojeni do akce a asistovat své jednotce při eliminaci pokračujícího aktivního ohrožení. Členové týmu a zdravotníci by v této fázi mohli pomáhat zraněným ve vyhledání adekvátního krytu  a mohou podávat informace pro poskytnutí první pomoci v rámci svépomoci „self-aid“ a nebo vzájemné pomoci „buddy aid“ potřebné ke kontrole závažného krvácení, využívajíce taktiku k minimalizaci nebezpečí, která snižuje pravděpodobnost zranění dalších členů týmu.

    Odsun zraněných:

     Vyproštění zraněných je důležitým principem systému TECC již od místa vzniku zranění až přes jednotlivé fáze péče. Při pomyšlení na poskytování péče trauma pacientovi je nezbytné mít na paměti fakt, že samotné ošetření by nemělo být prováděno do té doby, dokud se zraněný a zachránce nenachází za krytem.  Pořekadlo „we don´t treat in the streat“ („neošetřujeme na ulici“) se mnohdy zapomíná v chaosu, který v dané situaci nastal; neakceptování tohoto pravidla může vést k ohrožení jak zraněného, tak i zachránce. Efektivní techniky určené k vyproštění zraněného z místa poranění jsou důležitou součástí záchranného řetězce v situacích přímého ohrožení. Během událostí, ke kterým dochází v reálném světě, přichází na snadu potřeba nekonvenčních technik vyproštění a to ve všech fázích péče o zraněné, což zahrnuje i manuální techniky přesunu/ přenosu na vyšší etapu péče. Toto může zahrnovat i situace narušení prostoru kvůli zbudování CCP (Cacualty Collection Point) – shromaždiště raněných, likvidaci prostor při odsunu zraněných skrz zabezpečené oblasti (visací zámky, sádrokartonové stěny, betonové zídky, atd.), rychlé mechanické  a slaňovací systémy pro odsun zraněného z vícepatrových budov, ze stísněných prostor a zkolabovaných struktur, záchrannou taktiku, techniky a procedury (TTP´s) u chemických, biologických, radiačních a výbušných nox, kdy situace diktuje použití dýchacích přístrojů. Při vytváření těchto záchranných postupů je potřeba plně porozumět důležitosti a nedokonalosti civilních záchranných kapacit a také si je potřeba položit otázku, zdali jsou tyto prvky schopny se dynamicky přizpůsobit změnám prostředí a to pouze se základním vybavením.

Kontrola krvácení:

     Včasná kontrola krvácení je v taktické medicíně a trauma ošetření důležitá. V prostředí s vysokým ohrožením musí být tento zdravotnický fakt vyvážen zhodnocením taktického rizika. Podle toho TECC doporučuje rychlou kontrolu potenciálně život ohrožujícího končetinového krvácení již v první fázi přímého ohrožení. Aplikace turniketů/ zaškrcovadel jsou v tomto případě nejefektivnější, rychlé a dosažitelné zákroky. Hemostatické preparáty vyžadují kontinuální tlak po dobu 3-5 minut a proto by měly být odloženy až na úroveň Indirect Threat Care/ Tactical Field Care.

     Nekontrolované krvácení bylo vedoucí příčinou preventabilních příčin úmrtí ve Vietnamu (9% z celkového počtu zraněných) a přetrvalo tak do současných konfliktů v Iráku a Afghanistánu (2-3% z celkového počtu zraněných). Poranění končetin a vykrvácení je také významnou příčinou preventabilních příčin úmrtí u civilních traumat. V čím dál tím vyšším počtu využívají civilní záchranáři a policejní taktické týmy v každodenní rutině turnikety ke kontrole končetinových krvácení. Existují nezvratitelné důkazy, které podporují účinnost turniketů při kontrole život ohrožujících krvácení a stejně tak i důležitost umístění turniketu před progresí pacienta do šokového stavu a bezpečnost použití turniketu u časových period kolem 2-4 hodin.

     USAISR (United States Army Institute of Surgical Research) provedl rozsáhlou sérii laboratorních a polních studií turniketů, aby určil ideální vlastnosti, které by měl turniket určený do taktického prostředí splňovat a stejně tak rozhodl o nejefektivnější existující komerční možnosti. Kritéria, která by měl turniket splňovat jsou popsána v tabulce 1. V současné době jsou nejpoužívanějšími a prokazatelně nejefektivnějšími turnikety pro vysoce rizikové podmínky přednemocničního prostředí turnikety s názvem Combat Application Tourniquet (C.A.T.) a Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFT-T WIDE). V civilním prostředí se záchranným složkám osvědčil např. E-MAT (Emergency Tourniquet), který byl taktéž primárně vyvíjen pro armádní účely.  Všechny tři zmiňované turnikety mohou být aplikovány jednou nebo dvěma rukama a prokázaly 100% úspěšnost v kompresi vřetenní a stehenní tepny. Na trhu jsou dostupné i jiné komerční turnikety, ale měly by být používány s opatrností a důkladným prozkoumáním jejich vlastností a možností.

     Během fáze DTC/ CUF systému TECC by měl být turniket v případě masivního krvácení aplikován co nejvýše na končetinu, aby napomohl k větší rychlosti aplikace a účinnosti, bez nutnosti lokalizovat samotná poranění. Měl by být umístěn přes oblečení/ uniformu s opatrností, aby nedošlo ke snížení jeho funkčnosti předměty umístěnými pod popruhem turniketu (např. nože v kapsách, moilní telefony, stehenní pouzdra, atd.) Čas aplikace turniketu by měl být jasně zaznamenán na turniket nebo zraněného a před/ během odsunu by měla být předána informace o jeho aplikaci příslušnému záchranáři.

Airway management:

     V TCCC je zajištění dýchacích cest odloženo do fáze TFC. Nicméně mnoho záchranářů a zdravotníků argumentovalo, že umístěním zraněného do tzv. „recovery position“  (např. na pravou nebo levou stranu) vede ke  snížení pravděpodobnosti obstrukce dýchacích cest, přičemž samotný zákrok  je natolik rychlý, že by měl být zvážen, pokud je posouzen jako nezbytný a pokud je z taktického hlediska proveditelný. Názorný příklad by mohl být kombinovaný incident střelby a výbuchu s přetrvávající hrozbou aktivní střelby. Oběti by mohly utrpět obličejová poranění s obstrukcí dýchacích cest nebo by mohly být v bezvědomí kvůli samotnému výbuchu. Při tom, co se kontaktní tým pohybuje směrem k cíli, rychlé umístění zraněných do „recovery position“ může být užitečnou intervencí, která rychle zachrání životy zabráněním obstrukce dýchacích cest.

Imobilizace páteře:

     U izolovaných penetrujících poranění krku je imobilizace páteře vzácně užitečnou intervencí. Nicméně zachránce by měl být obeznámen s technikou ochrany krční páteře během samotného vyprošťování, pokud je přítomen jasný tupý mechanismus poranění, jako je výbuch, pád nebo zřícení budovy. Taktická situace může diktovat záchranné akce a riziko okamžitého úmrtí zachránců by mělo být vyvážen oproti riziku následného poškození míchy z důvodu vyprošťování zraněného, u kterého před extrakcí nebyla stabilizována páteř.

 INDIRECT THREAT CARE/ TACTICAL FIELD CARE

     ITC/ TFC sestavuje sérii priorit trauma péče dle závažnosti během akcí, kde hrozí zvýšené riziko do doby, kde je zraněný a zachránce v oblasti vyšší bezpečnosti, jakou může být např. Casualty Collection Point (CCP) v podobě krytu. Priority zhodnocení stavu zraněného a jeho ošetření jsou podobné, jako je tomu na úrovni TFC v systému TCCC: M (massive haemorrhage control)/ C (control of massive haemorrhage) kontrola významných zdrojů krvácení, A (Airway) zajištění dýchacích cest, B (breathing)/ R (respiration) zajištění dýchání, C (circulation) oběh, H (head and hypothermia)/ D (disability), E (everything else, exposure, environment)….MARCHE/CABCDE.

Ačkoli vyšší bezpečí na této úrovni jak pro zachránce, tak i pro zraněného všeobecně umožňuje mnohem rozvážnější přístup k poskytování péče o zraněného, zachránce musí zůstat vědom toho, že taktické operace představují dynamický proces a bezpečnost v místě incidentu se může okamžitě změnit. Zachránci musí zvážit potenciální výhody z poskytování zdravotnické péče oproti riziku pokračující taktické operace anebo zpoždění možnosti evakuovat zraněné z místa incidentu.

Odzbrojení zraněného:  

     Důležitým aspektem při provádění tzv. primary survey/ initial assessment (úvodního zhodnocení) zraněného je ujištění se, že zraněný nepředstavuje riziko sám sobě nebo zachránci. „Pokud má zraněný jakékoli známky sníženého stavu vědomí, zajisti zraněného a zachráncovo bezpečnost odebráním jejich zbraní dle schválených postupů“. Zachránci by měli udržovat vysokou bdělost z důvodu bezpečí, když odebírají výbušná zařízení od zraněného.

Kontrola masivního krvácení:

     Masivní krvácení je primární hrozbou u většiny trauma pacientů a proto je získání rychlé kontroly nad masivním krvácením prioritou číslo jedna. „Okamžitě aplikujte stálý tlak na místo poranění, které jste odhalili neboť přímý tlak je nejefektivnější metodou ke kontrole krvácení.“ Pokud zachránce není schopen držet přímý tlak po delší dobu, měly by být aplikovány jiné metody ke kontrole krvácení. Jak bylo probíráno v sekci DT/ CUF vhodný turniket představuje nejrychlejší a nejefektivnější možnost pro kontrolu končetinového krvácení. Pokud byl turniket aplikován během fáze DT/CUF, měl by být překontrolován během fáze ITC/TFC z důvodu funkčnosti nebo nezbytnosti jeho samotné aplikace. Turnikety aplikované narychlo přes uniformu nebo oblečení nemusí dosáhnout dostatečný tlak, aby uzavřely proud arteriální krve. Rychle provedený transport odsun zraněného z místa incidentu do mnohem bezpečnějšího místa může přemístit nežádoucím způsobem do té doby správně aplikovaný turniket. Navíc vzhledem k tomu, že jsou turnikety v dnešní době aplikovány v taktických situacích mnohem liberálněji na poranění, která se jeví jako zjevně masivně krvácející, některé budou aplikovány na poranění, která ve skutečnosti nebudou vyžadovat turniket pro definitivní kontrolu krvácení. Pokud trénovaný zdravotník vyšetřuje poranění za mnohem bezpečnějších podmínek a rozhodně, že turniket není vyžadován, měl by aplikovat adekvátní tlakový obvaz a pomalu uvolnit turniket a opatrně zhodnotit končetinu, kvůli dostatečné reperfuzi a nebo známkám compartment syndromu nebo cévního poškození.

     „U pokračujícího končetinového krvácení, které nebylo řešeno během fáze DT/CUF a je přístupné aplikaci turniketu, aplikujte turniket přímo přes kůži proximálně od poranění a utáhněte, dokud nepřestane být distální puls hmatný.“ Co nejvyšší možné snížení distálního pulsu na postižené končetině je důležité v prevenci (nebo při nejmenším minimalizaci možného rozvoje) compartment syndromu.

     Poranění měkkých tkání se mohou na první pohled zdát mnohem závažnější, ale jsou naopak vzácně život-ohrožující, pokud jsou urychleně ošetřeny. Bez závažného poškození významných cév  mohou být krvácení z poranění měkkých tkání adekvátně ošetřena aplikací vhodných tlakových obvazů. Zdravotníci ve vedoucích funkcích by měly silně zvážit zahrnutí techniky „wound packing“ (aplikace sterilní gázy/ hemostatika spolu s tlakovým obvazem) do těchto protokolů, neboť poskytují mnohem znatelnější kontrolu krvácení nežli pouze samotné povrchově aplikované obvazy.

     Závažná cévní poranění na krku, axilách a v tříslech (v tzv. křižovatkových zónách) nejsou přístupné umístění turniketů a efektivní aplikace tlakového obvazu je mnohdy extrémně obtížná. Hemostatické obvazy používané armádou představují u těchto typů poranění účinnou kontrolu krvácení. Combat Gauze, představuje kaolinem impregnovanou gázu a je primárně doporučovaným hemostatickým agens komisí pro TCCC. Mnoho jednotek dnes také používá jednu ze dvou na Chitosanu založených gázách a to buď Chitogauze a nebo Celox gauze se srovnatelně úspěšnými výsledky. Vedoucí zdravotníci by se měli ujistit o tom, že jsou na místě příslušné taktické protokoly zahrnující techniky „wound packing“, pokud se zvažuje využití hemostatických agens neboť ty nejsou sami o sobě zamýšleny pro obyčejnou povrchovou aplikaci.

     Některá cévní poranění uvnitř těchto zón nemohou být kontrolována turnikety, tlakovými obvazy nebo hemostatiky. Pokud taktická situace neumožňuje zachránci udržovat po delší dobu přímý tlak, zvaž použití mechanických pomůcek k dosažení déletrvajícího přímého tlaku, jakými jsou např. CRoC (Combat Ready Clamp) nebo AAT (Abdominal Aortic Tourniquet). Pokud zvažujeme přidání takovýchto mechanických pomůcek do existujících protokolů, doporučujeme vybírat taková zařízení, která byla klinicky testována a získala schválení FDA (Federal Drug Administration).

Breathing:

Jak bojová, tak i civilní policejní data naznačují, že tenzní pneumotorax, ačkoli relativně jednoduše řešitelný přetrvává významnou příčinou preventabilních příčin úmrtí. Jakožto součást úvodního zhodnocení ve fázi ITC/TFC by měl být hrudník obnažen a důkladně vyšetřen kvůli jakémukoli možnému otevřenému poranění, které nebylo v prvotních fázích péče řešeno. Ve fázi ITC/TFC mnohdy operační omezení činí obtížným řádné monitorování rozvoje tenzního pneumotoraxu za použití tradičních fyziologických známek hypoxie, klesajícího tlaku, tachykardie a deviace trachey. Namísto toho, jakýkoli pacient v ITC/TFC nebo jakémkoli jiném rizikovém PNP s penetrujícím poraněním hrudníku s progresivním ohrožením dýchání by měl být považován za pacienta s tenzním pneumotoraxem a měla by být u něj provedena jehlová torakocentéza. Ponechání katétru na místě nebo jeho odstranění po 1-2 minutách je záležitostí lokálních protokolů a preferencí. Ve většině případů se katétr ucpe krevní sraženinou v několika málo minutách, což jej učiní neefektivním v další evakuaci vzduchu z pohrudniční dutiny. Argument, který nahrává odstranění jehly je vyhnutí se u zachránce domněnky, že se tenzní pneumotorax nemůže rozvinout, protože katétr kontinuálně „odvzdušňuje“ pohrudniční dutinu. Argument proti odstranění katétru je ten, že je to rychlý vizuální orientační bod umožňující následné dekomprese vzduchu z pohrudniční dutiny.Není zapotřebí umísťovat jednocestnou chlopeň přes katétr ponechaný na místě, neboť ten nevytváří otevřený pneumotorax.Odpor vyvářený tak malým vnitřním průměrem katétru velikosti 14G je takový, že se vzduch spíše pohybuje dovnitř a ven přes větší průměry úst a průdušnice, namísto katétrem této velikosti. Pacienta s penetrujícím poraněním hrudníku je zapotřebí důkladně sledovat kvůli možnému rozvoji tenzního pneumotoraxu, obzvláště pokud vyžaduje jehlovou torakocentézu. Dodatek TECC guidelines popisuje dvě rozdílné techniky jehlové torakocentézy. Samotná procedura, která spočívala v aplikaci angiokatétru velikosti 14G a délce 3,25“ ve střední klíčkové čáře druhého mezižebří, nad horní hranou třetího žebra byla v minulém roce doplněna o alternativní místo ve 4. nebo 5. mezižebří v přední axilární čáře a to opět nad horní hranu žebra.

Circulation/ resuscitation:

     Tekutinová nitrožilní resuscitace zůstává kontroverzní, bez ohledu na vzrůstající důkazy, že použití náhradních roztoků (cokoli jiného nežli krev a krevní deriváty) jako primárních resuscitačních tekutin u hypovolémie způsobené krvácením, přispívá ke zvýšené morbiditě a mortalitě. Rozhodnutí o tom, zdali by mělo být zahájení i.v./i.o. tekutinové resuscitace založeno na stupni zraněného krevní ztráty a šoku, stejně tak jako na jiných faktorech, mezi které patří evakuační čas do zařízení definitivní péče, zůstávají stále nedořešena. Všeobecně, mladý, zdravý jedinec, který utrpěl trauma, mající hmatný puls na vřetenní tepně a normální stav vědomí poté,, co bylo krvácení dostáno pod kontrolu , nevyžaduje urychlenou i.v. tekutinovou terapii. Tolerantní protokoly pro hypovolemickou i.v. tekutinovou terapii byly použity s úspěchem velkým množstvím vojenských jednotek během nedávných i současných světových konfliktů.  Před samotnou aplikací i.v. tekutin je potřeba provést analýzu rizik vs. prospěchu u jakéhokoli trauma pacienta. Jsou zde zahrnuty TCCC guidelines pouze  jako příklad hypovolemického protokolu tekutinové resuscitace. U.S. Army doporučuje Hextend jako jejich i.v. tekutinu volby, zejména kvůli logistickým výhodám. Pro vojenské jednotky, které mají nedostatek dozásobovacích kapacit, a které mohou zažít zpoždění v evakuaci zraněných, sahající od několika hodin až po dny, benefit spatřený v době trvání expanze intravaskulárního objemu u tekutin založených na Hetastarchu umožňuje jejich personálu optimalizovat nesený zdravotnický materiál. V civilním prostředí je výrazně vyšší cena koloidních roztoků, kterou je potřeba vyvážit oproti omezeným zdravotnickým výhodám.

Prevence hypotermie a techniky zajištění pacienta:

     Hypotermie má u trauma pacientů za následek rozvoj disfunkční kaskády srážení, acidózu a pozdější zvýšenou mortalitu. Prevence hypotermie začíná již na úrovni ITC/ TFC. Zranění by měli být přesunuti do teplejšího prostoru, pokud je to možné. V opačném případě by mělo být cílem našeho snažení od samého počátku odizolování pacienta od nepříznivých vlivů okolního prostředí. Nejedná se však pouze o jakési ledabylé přehození izotermické fólie přes samotného pacienta, ale jeho kompletní zabalení do pomůcky adekvátních rozměrů. Je potřeba si uvědomit, že pacient neztrácí teplo jen sáláním do otevřeného prostoru, ale i směrem k povrchu zemskému. Pokud je to taktéž možné, měl by být zraněný přinejmenším zabalen za použití izotermických systémů tzv. Heat Retention System. V chladném prostředí může být výhodou aktivní externí zahřívání. Na současném trhu jsou dostupné mnohé komerčně vyráběné sety pro prevenci rozvoje hypotermie, které jsou schopny produkovat teplo (HPMK: Hypothermia Prevention and Management Kit, APLS: Absorbent Pacient Litter System). Pokud nejsou dostupné, mělo by být aplikováno vše, co je schopno zadržet teplo (např. suché deky, spací pytle, goretexové bundy, atd.).

     U scénářů s hromadným výskytem zraněných, jakmile byl zraněný přesunut do oblasti, kde není přímé nebo nepřímé ohrožení života, měla by nastat primární triage, abychom rozlišili kritické pacienty a roztřídili je do skupin v závislosti na jejich potřebách ošetření. Toto by mohlo nastat během fází ITC/ TFC nebo během časných stádiích fáze EVAC/ TACEVAC, v závislosti na taktickém scénáři.

EVACUATION CARE/ TATICAL EVACUATION CARE

     Evacuation Care/ Tactical Evacuation Care (EVAC/ TACEVAC) popisují činnosti, které je zapotřebí provést pro další pokračování příslušné trauma péče během transportu do zařízení, kde bude poskytnuta definitivní péče. Je zde všeobecně sníženo riziko pro pacienta a zachránce, že budou zraněni nebo zabiti.  Takovýmto příkladem ve fázi EVAC/ TACEVAC by měla být péče poskytovaná v oblasti triage/ošetřování nebo zabezpečeném CCP během události s hromadným výskytem zraněných, kdy pacienti čekají na transport na vyšší etapu péče. V mnoha civilních scénářích může být tato fáze péče omezena pouze na přednemocniční prostředí. Velké procento civilních scénářů s výskytem vysokého rizika bude mít dostupné dostatečné množství zdrojů a okolností, které umožní to, aby byl zraněný rychle a přímo přesunut bez zdržení v místě incidentu na vyšší level místního nemocničního zařízení. V těchto situacích se zranění přesunují přímo z úrovně ITC/ TFC do trauma centra. Nicméně, pokud je v odsunu  jakékoli zpoždění kvůli taktickému scénáři, logistickému problému nebo nadměrnému objemu pacientů (MCI-Mass Casualty Incidents: případy s vysokým množstvím zraněných) nebo pokud současný transport vyžaduje dlouhé přesunové časy, stává se aplikace EVAC/ TACEVAC guidelines velmi důležitou. Personál v příjmových a trauma centrech by měl být seznámen s guidelines EVAC/ TACEVAC. Existují „vtipné“ publikované případy záchranářů, kteří používali vhodné vybavení a postupy jako jsou komerčně dostupné turnikety a kteří se setkali s nedůvěrou a zmatením ze strany nemocničního personálu na trauma příjmu.  Tito zachránci musejí mít základní přehled s guidelines a procedurami, ke kterým dochází mimo jejich zařízení a musí porozumět tomu, jak zhodnotit a využít zákroky, ke kterým došlo v přednemocničním prostředí. V civilních podmínkách je evakuace všeobecně zprostředkována skrze pozemní nebo vzdušné cesty (vrtulníky) záchranných složek. Bez ohledu na obvyklé metody EVAC/ TACEVAC musí počítat s urychlenou evakuací dostupnými civilními prostředky (např. policejní vozy, SUV, pancéřové vozy, atd.). Tato sekce primárně hovoří o možnostech péče na platformách s buďto zajištěným prostorem nebo dalšími možnostmi.

Přehodnocení pacientova stavu:

     Okamžitě zkontroluj pacientův stav a přehodnoť všechny intervence, které byly u pacienta provedeny v předchozích fázích péče. Tyto předchozí zákroky byly pravděpodobně provedeny velmi rychlým způsobem, mohlo dojít k uvolnění pomůcek a materiálů během přesunu pacienta a nebo již tyto pomůcky nejsou nadále efektivní. Zachránce ve fázi EVAC/ TACEVAC by měl věnovat čas na to, aby prohlédl všechny intervence a okamžitě vyřešil ty, které se zdají být neefektivní nebo vytváří život-ohrožující situaci, popřípadě situaci vedoucí k opětovnému poranění nebo zhoršení klinického stavu.

Airway:

     Ve fázi EVAC/ TACEVAC platí, že pokud byly všechny hlavní život-ohrožující krvácení dostány pod kontrolu již ve fázi ITC/ TFC, zachránce by se měl okamžitě přesunout přímo ke kontrole a zajištění dýchacích cest Airway. Díky sníženému riziku zevního ohrožení zachránce a pacienta, může tato fáze péče přistoupit k mnohem obvyklejšímu a „zažitějšímu“ zajištění kategorií Airway-Breathing-Circulation. Základní intervence pro zajištění dýchacích cest zůstávají stejné jako v předchozích fázích péče, s přidáním zvážení tzv. Rapid Sequence Intubation (RSI). Použití RSI a endotracheální intubace jsou časově a materiálně náročné. Tento proces vyžaduje, aby se zachránce plně soustředil na samotnou proceduru a dýchací cesty, obětováním vnímání situace kolem něj. Tudíž, toto je zváženo jako terapeutické opatření pouze tehdy, pokud je riziko zevního ohrožení potlačeno. Tato intervence je pravděpodobně dostupnou pouze v případech, pokud je zraněný transportován na platformě, kde jsou přítomni zkušení zachránci (lékaři, ARO sestry nebo zdravotničtí záchranáři). Alternativní cestou jsou v dnešní době supraglotické pomůcky, které umožňují rozšířené zajištění dýchacích cest i z rukou středního zdravotnického personálu a to s minimálním tréninkem v porovnání s ETI.

     Imobilizace páteře může hrát mnohem důležitější roli ve fázi EVAC/ TACEVAC. Ve fázi EVAC/ TACEVAC je poměr rizika vs. prospěchu v imobilizaci páteře přikloněn ve prospěch k imobilizaci; přičemž platí, že pokud je dostupná, měla by být imobilizace zahrnuta pro jakéhokoli pacienta s těžkými fyzikálními známkami neurologického poškození a jakéhokoli pacienta s vysoce rizikovým mechanismem. V této fázi by mělo být zváženo klinické objasnění možného poškození krční páteře za použití buďto kritérií NEXUS nebo Kanadského C-spine criteria. Toto snadno aplikovatelné kritérium se stalo standardem péče na jednotkách intenzivní péče a urgentních příjmech a může zhodnotit pacienta, který nevyžaduje imobilizaci téměř se 100% citlivostí. S opatrností by měla být tato pravidla aplikována u pacientů nad 65 let věku, neboť u této věkové skupiny je větší riziko skrytého poranění. Zatímco je samotné ošetření dáno místními protokoly, zpoždění evakuace pacientů  s penetrujícím poraněním krku za provádění „pedantské“ imobilizace páteře je nutno vyvážit nutností dostat pacienta do zařízení definitivní péče.

Breathing:

     Ve fázi EVAC/ TACEVAC je pokračováno v intervencích z fáze ITC/ TFC. Během evakuace jsou mnohem běžněji dostupné rozšířené možnosti monitoringu, jako je např. pulzní oxymetrie. Tyto pomůcky mohou být použity k poskytnutí dalších informací o stavu dýchání u zraněného. „Měj na paměti, že desaturace kyslíku je relativně pozdní známka ohrožení dýchání a že mnohem včasnější informaci nám mohou poskytnout novější techniky jakými je např. Nasal end-tidal CO2“.

     Ačkoli mnoho trauma pacientů, jakými jsou např. ti s izolovanými muskolo-skeletálními poraněními nevyžadují aplikaci kyslíku, na této úrovni péče by měl být kyslík běžně dostupný v téměř všech prostředích a mohl by být svobodně aplikován. V prostředích hromadných neštěstí, kde jsou zdroje vzácné, by měl být kyslík schraňován pro pacienty s poraněním/poškozením dýchacího systému, způsobujícího zhoršenou oxygenaci, zraněné v šoku, zraněné s poraněním hlavy, pacienty v bezvědomí a jakékoli pacienty s nízkou saturací kyslíkem zjištěnou pulzní oxymetrií.

     Umístění hrudního drénu by mělo být zváženo u každého pacienta, který vyžadoval opakovanou jehlovou torakocentézu, bude evakuován leteckými prostředky nebo u pacienta, u kterého bude transport k definitivní péči zpožděn. Jedná se o pokročilou chirurgickou proceduru, která vyžaduje správný výcvik a zdravotnický dohled a schválení příslušnými místními protokoly. Hrudní drény vždy vyžadují jednocestnou chlopeň.

Bleeding:

     Ve fázi EVAC/ TACEVAC by měly být všechny poranění plně obnaženy a přehodnoceny, zdali byla terapie v předchozích fázích péče efektivní a dostatečná. Pacient by měl být obnažen, což v sobě zahrnuje odstranění ochranných prvků, pokud jsou přítomny k umožnění důkladné prohlídky možných přehlédnutých ran. Vybavení by mělo být prohlédnuto pro možným známkám poškození a ponecháno u pacienta. Velká pozornost musí být věnována prevenci hypotermie.Jakákoli neošetřená závažná rána na končetině nebo jakékoli končetinové poranění s krvácením, nekontrolované předchozími intervencemi, by mělo být ošetřeno za použití turniketu aplikovaného 2-3 palce nad ránu nebo za použití příslušného tlakového obvazu a techniky „deep wound packing“.

     Všechny turnikety by měly být přehodnoceny ať už pro jejich funkčnost, tak i pro zvážení nutnosti jejich ponechání na končetině. Komplikace turniketů jsou přímo spojeny s dobou ponechání turniketu na končetině; čímž chci naznačit, že čím dříve mohou být odstraněny, tím nižší jsou hodnoty možných komplikací.Mnohé studie prokázaly nulové komplikace, pokud byl turniket ponechán na místě do 120 minut. Ačkoli jsou zde zajisté scénáře s hromadným výskytem zraněných a scénáře z odlehlých prostředí, kde může být zpoždění k definitivní péči větší nežli 120 minut, při scénářích s vysokým stupněm ohrožení a omezeným množstvím zraněných by měl být pacient ve většině případů v zařízení definitivní péče během dvouhodinového časového okna. Tudíž rozhodnutí v této fázi stojí na tom, zdali se pokoušet posunout turniket distálněji, odstranit turniket nebo jej prostě ponechat na končetině až do nemocničního zařízení. Pokud je turniket nezbytný a efektivní a zraněný bude rychle evakuován do zdravotnického zařízení, měl by turniket zůstat na místě. „Nicméně, pokud je zde předpokládané značné zpoždění transportu do koncového zdravotnického zařízení, zvaž obměnu turniketu za tlakový obvaz.“

     Předtím, nežli bude jakýkoli efektivně aplikovaný turniket odstraněn u pacienta, kterému byly aplikovány i.v. tekutiny z důvodu šoku, je nutno pacienta nejprve klinicky zhodnotit, zdali pozitivně reagoval na tuto intervenci. Abychom přesunuli turniket 2-3 palce nad ránu, je zapotřebí umístit do nové lokace druhý turniket. Jakmile byl turniket správně aplikován, prvotně naložený turniket může být uvolněn. K obměně turniketu za tlakový obvaz je zapotřebí zvolit vhodný tlakový obvaz s hemostatickým agens nebo gázou a správně provedenou technikou „wound packing“. Jakmile byl tlakový obvaz aplikován, může být turniket uvolněn a rána by měla být vyšetřena z důvodu možného rozkrvácení-se. Pokud rána v místě aplikace tlakového obvazu krvácí, je turniket znovu utažen a tlakový obvaz zesílen. V případě, že rána nekrvácela poté, co byl turniket uvolněn, je TQ bez utažení ponechán na místě.

     Jakýkoli hmatný distální puls na končetině, kde byla aplikace turniketu za potřebí, je nutno vyřešit jeho dalším utažením nebo aplikací druhého turniketu hned vedle prvotně aplikovaného „side by side“ (ideálně proximálně od prvotně aplikovaného turniketu), z důvodu vytvoření širší základny pro vyvinutí tlaku na pod ní uložené struktury. Je nezbytné zřetelně označit časovým údajem aplikace všechny turnikety za pomoci nesmazatelného fixu.

     Hemostatická agens by měla být využita stejně jako v prvotních fázích u jakéhokoli významného krvácení u ran v anatomicky  nepřístupných oblastech pro aplikaci turniketu nebo při pokusech o odstranění turniketu. V současnosti doporučovaná hemostatická agens 4. generace jsou primárně ve formě impregnované gázy.

Nitrožilní přístup a resuscitace:

Všichni pacienti s poraněním trupu, šokem nebo známkami hrozícího šoku by měli mít zaveden 18G katétr spolu s tzv. saline-lock. Průtokové hodnoty skrz 18G katétr nejsou nijak výrazně nižší než u 16G nebo 14G katétrů a jejich zavedení je snazší u pacienta s hypotenzí v polních podmínkách. Zraněný by měl být zhodnocen, zdali u něj není přítomen hemoragický šok a to buďto monitorací krevního tlaku nebo pokud není dostupné, zhodnocením stavu vědomí a periferního pulsu. Stav vědomí v nepřítomnosti traumatického poranění hlavy je nejefektivnější marker perfúze a šoku; což spolu s přítomností a charakterem periferního pulsu poskytuje zachránci excelentní monitorovací metodu pro diagnostiku hemoragického šoku.

     Pokud zraněný není v šoku, nejsou potřebné okamžité aplikace i.v. tekutin. Tekutiny per os by mohly být zváženy u zraněných, kteří jsou při vědomí, mohou polykat a nemají žádné poranění, které by vyžadovalo okamžitou chirurgii. Per os tekutiny by měly být také vzaty v úvahu, pokud je zde značné zpoždění v evakuaci k definitivní péči, neboť mohou přispět ke zvýšení pacientova komfortu.

     U zraněných, jevících známky hemoragického šoku, by měly být zváženy krevní produkty, pokud jsou okamžitě dostupné aplikací zachránce, seznámeného s protokoly pro jejich aplikaci. Četné studie bojových zraněných prokázaly lepší efekt resuscitací krevními produkty v poměru 1:1 plazmy a červených krvinek a nebo plné krve, pokud je srovnáváno s tekutinovou resuscitací nitrožilními tekutinami. Plazma rychle řeší problém koagulopatie u traumat, v podstatě řeší jednu paži letální trias hypotermie-koagulopatie-acidóza. Ačkoli jsou za potřebí další studie v civilním přednemocničním prostředí, vojenská data jsou dostatečně silná na to, aby potvrdila tato doporučení. Pokud nejsou dostupné krevní produkty nebo nejsou schváleny místními protokoly, je doporučeno použití Hextendu nebo vhodného krystaloidu v 500ml bolusech každých 30 minut, což dodržuje hypotenzní resuscitaci. Cílový systolický tlak je 80-90mmHg a zlepšení stavu vědomí. Hextend by měl být limitován celkovým objemem 1000ml. Hypotenzní resuscitaci bychom se měli vyhýbat u zraněných s doprovodným poraněním hlavy. U TBI (Traumatic Brain Injury-trauma hlavy) by měli být podávány resuscitační bolusy tekutin k udržení cílového systolického tlaku nejméně o hodnotách 90mmHg nebo hmatného pulsu na vřetenní tepně. Jakýkoli pacient s podezřením na TBI, který není v šoku, by měl být polohován do pozice s elevací na 30°.

Prevence hypotermie:

     Všechna snaha během transportu k definitivní péči by měla být během fáze EVAC/ TACEVAC věnována prevenci rozvoje hypotermie zabalením pacientů do již dříve zmiňovaných prostředků. Mělo by být odstraněno mokré oblečení a vyměněno za suché (pokud je dostupné) a pacient by měl být umístěn na podložku, která zabrání vodivé ztrátě tepla směrem k zemi nebo dalším povrchům. Pro resuscitaci jsou upřednostňovány ohřáté i.v. roztoky. Pro zachránce je důležité, udržet tuto činnost vedoucí k prevenci rozvoje hypotermie po dobu cesty k definitivnímu ošetření, obzvláště pak u vzdušných transportů, kde jsou teploty v kabině mnohdy nižší, nežli teploty v místě vyzvednutí zraněného.

Monitoring:

     Během čekání na evakuaci a během samotné evakuace by měl být zajištěn dostupný monitoring zahrnující end-tidal CO2 u intubovaných pacientů. Měly by být zaznamenány všechny vitální známky kvůli kontinuitě následné péče. Při výskytu velkého množství zraněných nebo v hlučných prostředích může být pulzní oxymetrie užitečnou pomůckou k podání kontinuálního vizuálního záznamu pulsu (stejně tak, jako saturace kyslíkem). Zachránce by se měl ujistit, že je pulzní oxymetrie měřena na nepoškozené nebo nezraněné končetině k získání správných záznamů.

Přehodnocení stavu zraněného a přetřídění:

     Jakmile to čas dovolí, mělo by být provedeno řádné zhodnocení „head- to- toe“(od hlavy k palcům) a front- to- back (přední i zadní část pacientova těla- alespoň za pomoci techniky „blood sweep“). Jakákoli závažná poranění, která nebyla dříve řešena by měla být ošetřena zahrnujíce dlahování dlouhých kostí nebo poranění kloubů a aplikaci pánevních pásů.  Měla by být provedena sekundární triage k určení způsobu evakuace a destinace definitivní péče.

Analgezie a antibiotika:

     Ve fázi EVAC/ TACEVAC jsou zvážení, zdali bude zraněný pokračovat v plnění úkolu méně důležitá. Nicméně u určitých scénářů může být nezbytné zajistit u zraněného dostatečnou bdělost a udržet jej mentálně operativně schopným.  U těchto scénářů a v případech, kde zraněný zažívá pouze mírné až středně silné bolesti jsou vhodné orální neopioidní analgetika.

     V případech středně silných až závažných bolestí je jako doplněk neopioidních analgetik ať již v perorální, tak i intravenózní podobě dobré aplikovat opioidní analgetika v jakékoli formě a poté je titrovat do kýženého efektu. Je důležité poznamenat, že nástup účinku u intramuskulárních (i.m.) injekcí opiátů může být od 45-60 minut, takže by se měli zdravotníci cvičit v obezřetnosti a vyhnutí se akumulačního efektu. Při použití opiátů musí zachránce velmi obezřetně monitorovat nežádoucí efekty a měl by mít u sebe vždy dostupný Naloxone.  Navíc, by měla být zvážena dostupnost antiemetik při použití opiátů ke kontrole bolesti. Během evakuace je moudré využít dostupné neinvazivní metody monitoringu, pokud byla provedena analgetická terapie opiáty.

     Aplikace antibiotik není tradiční přednemocniční intervencí. Nicméně v některých prostředích zvýšeného rizika, jakými je např. záchrana v divočině, kde může být velmi významné zpoždění v evakuaci k následné péči, může být aplikace antibiotik u penetrujících poranění a u poranění oka benefitem v konečném výsledku. V těchto specifických případech by měla být předpokládána potenciální potřeba zapojení vhodného zdravotnického dohledu.

Popáleniny:

     Terapie popálenin ve fázi EVAC/ TACEVAC je pokračováním péče započaté ve fázi ITC/ TFC. Včasná agresivní kontrola dýchacích cest a nebo RSI by měla být zahájena u každého zraněného se známkami inhalačního traumatu. Měla by být spočítána TBSA (Total Body Surface Area) a pacient by měl být překryt suchým, sterilním krytím. Pokud je to možné, měly by být aplikovány obvazy a zahájeno společné úsilí k prevenci hypotermie. U hromadných neštěstí, kde může být významně zpožděné evakuování zraněných k definitivní péči, by mělo být zváženo využití komerčních popáleninových obvazů ke kontrole bolesti u pacientů s popáleninami zasahujícími plochu menší, nežli 20% TBSA (např. WaterJell). Riziko přivozené hypotermie z komerčních popáleninových obvazů vzrůstá s většími popálenými plochami, a proto bychom se jejich aplikaci měli vyhýbat. Tekutinová resuscitace u popálenin by měla být zahájena v závislosti na místních protokolech. Ačkoli popálení pacienti budou vyžadovat značné množství tekutin, vypočítané požadavky jsou na prvních 8 a 24 hodin a mohou být snadno dosaženy vysoko-objemovými infuzery, jakmile pacient dosáhl definitivní péče; tudíž není za potřebí okamžité zahájení aplikace nadměrného množství tekutin ve fázi EVAC/ TACEVAC. Prevence hypotermie a hypotenzní resuscitace hemoragického šoku má zřejmou přednost před tekutinovou resuscitací u popálenin v přednemocničním prostředí. Je vhodné agresivní použití analgetik u popálených zraněných.

Další priority:

     Zachránce musí připravit zraněné na přesun se zvážením faktorů prostředí a ostatních evakuačních procedur, mezi než patří např. vertikální zdvih. Ve všech etapách péče o pacienta na úrovni fáze EVAC/ TACEVAC by měl být zraněný povzbuzován a uklidňován, dokonce i když je v bezvědomí. Všechny informace a procedury by měly být okamžitě vysvětleny a předány a mělo by být vynaloženo dostatečné úsilí k udržení zraněného plně informovaného.  Je potřeba zkompletovat dokumentaci péče v závislosti na místních protokolech, ideálně ve formě schválené formě z důvodu shody se záchrannými jednotkami a jejich dokumentací. Všechna zhodnocení pacientova stavu, vyšetření, vedené terapie a podané medikace, změny ve zraněného stavu je potřeba řádně zdokumentovat a předat do zařízení definitivní péče, abychom udrželi kontinuitu v informovanosti o průběhu terapie.

     Kardiopulmonální resuscitace může mít větší význam během fáze evakuace, obzvláště u pacientů, kteří utrpěli úraz elektrickým proudem, jsou v hypotermii, utrpěli netraumatické srdeční selhání nebo u zraněných, kteří se topili. Pokud jsou dostupné zdroje a přesunový čas je krátký, KPR může být vhodná a prospěšná i v tomto prostředí.

ZÁVĚREM:

     TECC guidelines nabízí souhrn principů pro ošetření traumat ve vysoce rizikovém přednemocničním prostředí, založených na těžkých ponaučeních z lekcí, které jsme dostali za posledních deset let války. TECC definuje, co by mělo být uděláno ke stabilizaci zraněného v civilním prostředí, pokud je možné eliminovat riziko a zraněný může být ošetřen v zařízení definitivní péče. TECC guidelines reprezentují určité schéma ošetření, akceptující snížené riziko za poskytnutí významného prospěchu při život-zachraňujících úkonech.

Lit.: