Sepse způsobená bakteriemi a PROCALCITONIN

                                                                                cap1.gif (3315 bytes)

Následky septického nezvládnutého procesu jsou častou a velmi drahou příčinou ztráty pacienta. Vcelku uspokojivé porozumění mechanizmů, které v průběhu bakteriálního infekčního procesu vedou ke vzniku SIRS zatím nevedlo ke zlomu v prognóze pacientů. Důvodů je jistě více, za jeden z vedoucích se dá považovat skrytost septických procesů v buněčných dějích na úrovni transkripce a translace vcelku bez odrazu v klinickém stavu pacienta až do doby, kdy se nově vytvořené mediátory projeví případně masivně a to již je pravděpodobnost fatálních komplikací velká.

 

 

      Současná představa   je asi:

  1. bakteriální infekce se stane nelokalizovanou.
  2. receptory velkého množství buněk těla jsou vystaveny “modulinům” (bakteriální působky které v pg koncentracích způsobí aktivaci pochodů zánětu po vazbě na specifické receptory mnoha – ne li všech tělních buněk - např. endotoxin, proteiny fimbrií, peptidoglykan, superantigeny a jiné a jiné).
  3. v těchto buňkách je zahájena transkripce a translace a nakonec uvolnění mediátorů zánětu.
  4. po uvolnění mediátorů zánětu v závislosti na jejich množství se mění funkce endotelií, svalových buněk myokardu, buněk dalších orgánů včetně imunitního systému s jejich dysfunkcemi. Počáteční poškození oběhu (endotelie a myokard) působí další dysfunkce orgánů. SIRS přechází v MODS.

Klinické příznaky sepse jsou tedy způsobeny až uvolněnými mediátory zánětu.

Pokud je přítomen SIRS je nesnadné až nemožné rozlišit zda podkladem je nebo není bakteriální infekce. V praxi jsou podle míry rizikovosti pacienta v takové situaci volena antibiotika, jejich cena…. Až dodatečně je někdy možné zjistit, zda byla taková léčba adekvátní. Hemokultury jsou drahé a jejich sensitivita neúnosně nízká. Při neadekvátní technice odběru i jejich specificita.

Laboratorní metodou, která umožňuje odlišit přítomnost bakteriální nebo malarické infekce od jiných příčin SIRS a MODS s vysokou senzitivitou a specificitou je stanovení PROCALCITONINU. I když je tento předchůdce kalcitoninu normálně přítomen v buňkach příštitné žl., jeho uvolnění při sepsi je pravděpodobně hlavně z jiných zdrojů. Jeho pravděpodobná fysiologická funkce se dost podobá účinku nesteroidních antiflogistik na metabolismus kyseliny arachidonové. Hladina kalcitoninu v plasmě se při sepsi nemění.

PROCALCITONIN stoupá jen při generalizované infekci, jeho hladina není dotčena operací nebo úrazem.

Protože jeho poločas rozpadu na rozdíl od cytokinů je asi 26 hod (IL-6 2 hod) je jeho hladina v lepší korelaci s klinickým stavem (hladina cytokinů podléhá downregulaci, která jí může snížit i u dále probíhajícího procesu. Jejich hladina během infekce neobyčejně kolísá – na rozdíl od PROCALCITONINU). PROCALCITONIN je proto vhodné užívat také k zjišťování úspěšnosti léčebných postupů, kde klesá až po zvládnutí infekce, dříve než CRP (CRP navíc stoupá i po jiných zánětlivých stimulech než je bakteriální infekce) Ex vivo je stabilní (význam pro uchovávání materiálu)

Nástup zvýšené hladiny PROCALCITONINU v podstatě kopíruje zvýšenou hladinu TNFalfa a IL-6, které stoupají jen velmi krátce před ním. Nástup cca 3 hodiny po injekci endotoxinu. (IL-6 dosahuje vrcholu asi za 3 hod, TNF alfa za 90 min).

Příklad hladin PCT nalézaných při rozvoji septické infekce:

Bone - klasifikace sepse PCT (ng/ml) N (pacientů)
bez sepse 0,12+-0,04 22
sepse 2,36+-0,59 96
těžká sepse 37,1+-16,4 19
septický šok 44,8+-22 8

jiný příklad:

kardiogenní šok 1,8-4,9

Diferenciální diagnóza a specifické indikace

ARDS - bakteriální versus nebakteriální etiologie a komplikace

Pneumonie - PCT není spolehlivou oporou - není vždy zvýšen u bakteriální pneumonie, ta se zde často chová jako lokalizovaný zánět (ten obecně PCT nezvyšuje)

Akutní pancreatitis - biliární (cholangoitis) versus toxická etiologie ( rozliší spolehlivěji než punkce a kultivace ložiska nekrózy).

Peritonitis - vždy vysoké hodnoty PCT - odstranění ložiska je sledováno snížením hladin.

PCT v pooperačním období - pokud nejsou tkáně ve styku s bakteriemi a jejich produkty nezvyšuje operace hladinu PCT nad normální hodnoty.

Transplantační chirurgie - rejekce bez infekčních komplikací má normální nebo mírně zvýšené hodnoty PCT. Pacienti s baktriální nebo mykotickou komplikací měli zvýšené hodnoty PCT mezi 1,0 - 487 ng/ml. Nebyla korelace s tíží infekce.

Bakteriální meningitis a sepse novorozenců a kojenců - zvýšené hodnoty PCT

Malárie - zvýšené hodnoty PCT

Autoimunní nemoci, chronické nebakteriální záněty a nádorová onemocnění ( s vyjímkou hormonálně aktivních nádorů) - pokud je PCT zvýšený, je přítomna současně komplikující bakteriální infekce.

Diferenciální DG bakteriálních a virových infekci: virové infekce nezvyšují hladinu PCT. U zvlášť těžkých virových infekcí mohou být hladiny lehce zvýšené.

U HIV infekce jsou normální hladiny PCT i v pokročilých stadiích a zvyšují se u bakteriálních komplikací.

Referenční hodnoty

Pacient - DG PCT (ng/ml)
norma < 0,5
chronické zánětlivé procesy <0.5-1
virové infekce (akutní hepatitis B) <0.5-2
lehká a středně těžká lokalizovaná bakteriální infekce <0.5-2
SIRS (mnohočetná poranění, popáleniny) 5-20
těžké bakteriální infekce, sepse, MOF 10-1000

zpracoval J.Gutvirth  za použití: Meisner Michael PCT, Procalcitonin - a new, innovative infection parameter /Michael Meisner.-Berlin: Brahms Diagnostica, 1996

Další informace: http://www.procalcitonin.com/

Chcete poslat abstrakta  o PROCALCITONINU E.mailem? Prosím, jen si o ně napište!

Text Vaší zprávy/dotazu:
E-mail:
Jméno:
Příjmení:

Nebo se Vám snad žádá diaprojekce?   Klepněte, prosím, na obrázek: gif animace diapozitivy

 

další témata na USZSCB: