Intraosseálni infúze využivají bohatého cévního zásobeni dlouhých kostí k tomu,aby dopravilo roztoky a léky do centrálního řečíště. Dlouhé kosti jsou rozděleny na 3 zóny: diaphysa-dlouhá část, epiphysa-rozšiřený konec kosti a metafýza - část mezi diaphysou a epiphysou. Okolo 18-tého roku je hematopoetická aktivita přitomna pouze v žebrech. kostech lbi, pánevnich kostech, proximálních částech končetinových kostí. Epiphysa je oddělena od metaphysy epiphyseálníi neboli růstovou destičkou. To je místo ve kterém kost roste a je to kritické misto, kterému je třeba se vyhnout,jestliže umisťujeme intraosseálni jehlu. Metaphysa je tvořena spongiosni kosti, která přechází do dřenové dutiny. Tato spongiosní kost vzniká čáatečnou reabsorbcí kompaktní kosti ,která se tvoří v růstové destičce. Periost je tenká vrstva bohatě nervově zásobená, kryjici celou kost s vyjimkou kloubních povrchů. Dlouhé kosti mají dostatečné cévní zásobeni. Cévy vstupuji do epiphysy i metaphysy. Periostálni pleteně obalují celou kost a jemné vlásečnice pronikají i do kortexu. Jedna nebo dvě nutriční arterie vstupují do diaphysy, penetrují skrze kortex do dřenové dutiny a tam se dělí na ascendentni a descendentni větve. Tyto arterie mají větve, které konči v kapilárnich kanálcích kortexu a v sinusoidách kostní dřeně.Dřeň je bohatá na sinusoidy, které jsou drénovány do centrálního venosniho sinu. Tento centrální venosni sinus opouští dřeň cestou nutričních vén a vstupuje takto do centrálniho řečiště. Krev může také opouštět dřeň cestou kapilár a emissary vén skrze kortex a vstupuje do periostálnich vén. Periostální vény zde splývají s metaphysálnimi vénami a vstupují do systémové cirkulace.Dřeňová dutina ve skutečnosti obsahuje "nekolabovatelné" vény, protože jsou podporovány kostní matrix. Roztok aplikovaný do kostní dřeně je přijatý rozsáhlou cévní pleteni sinusoid a nutričních vén a rychle odveden do centrálního řečiště.Mnoho studii se zabývalo časem, který uplyne mezi intraosseálnim podáním a objevením se látky v systémové cirkulaci. Studie ukazuji, že anatomická struktura kosti a její rozsáhlé cévní zásobeni zajišťuji efektivní cestu pro podáni léků, roztoků a krevních produktů.

Absorbce

Základním údajem,který rozhoduje o použiti té které cesty k podáni léků ,je absorbce. Je důležité stanovit absorbční čas, tak jako klinickou efektivitu podaných léků. Mnoho studií bylo provedeno pro srovnáni absorbčního času u intraosseálniho podáni a u klasické i.v. aplikace, jestliže použijeme různé vasoaktivni látky a NaHC03. V podstatě bylo zjištěno, že intraosseálni infúze byly účinné podobně jako kdyby byly podány roztoky co centrální žíly. Tyto studie dokazuji. že některé látky,které mohou být podány i.v.mohou být podány i intraosseálně. Dávka léků je stejná jako při i.v. podání a roztoky mohou být podány podobnou rychlostí. Léky mohou být vstřebány rychleji i pomaleji. Jestliže je podáme rychleji, pak úvodní peak obvykle nebude tak vysoký jako u i.v.podáni, ale během minuty se rozdíly vyrovnaji. Seznam roztoků a léků, které mohou být podány intraosseálně je uveden v tab.l. Rychlost podáni těchto roztoků a krevních derivátů jsou předmětem četných studií. Jestliže na podáni roztoků má vliv pouze gravitace ,je i rychlost zpočátku pomalejší a může mít vliv i ucpání jehly kostní dření nebo hustota buněk uvnitř dřeně.Rychlost podáni se zvýší, jestliže stříkačkou pod tlakem rychleji podáme 5-10 ml fyziologického roztoku abychom uvolnili jehlu a udělali prostor v okolí jehly.Použijeme-li intraosseálni infúzi k objemové resuscitaci, je často nutné podat ji přetlakově a použít obě končetiny, tak abychom rychle podali dostatečný objem tekutin. Můžeme dosáhnout průtoku 2400 ml/h jehlou o velikostí 13 G, jestliže použijeme přetlaku do 300 mm Hg. Pokud ponecháme infúzi kapat pouze vlivem gravitačního tlaku, dosáhneme rychlosti 600 ml/h. Zjišťujeme, že rychlost intraosseální infúze není určena pouze velikostí jehly, ale spise velikostí dřenové dutiny a průtokem skrze ni.

Přestože intravenózni podáni je jedna z možností podáni látek a roztoků, je někdy velice obtížná u obéznich nebo edematóznich dětí, dětí v oběhovém kolapsu nebo u dětí se srdeční zástavou. Intraosseálni podání je cenná a bezpečná technika,která může být použita k dočasnému zajištění žilniho příistupu, jestliže okolnosti nedovoluji použit jiný cévní přístup a jestliže je nezbytné pro úspěšnou resuscitaci podat určité léky nebo roztoky. Tab. 2. - indikace.

I když je tato technika doporučována pouze v život zachranujicich situacich, kde je žilni přístup základní podmínkou, mají intraosseálni infúze i několik relativních kontraindikaci, které vylučuji jejich užití. Oblasti zánětu kůže nebo zánětu kosti nemohou být použity jako místo inserce intraosseální infúze. Při počátečních stadiích fraktur kosti nelze použit intraosseálni infúzi , protože by mohlo dojit k extravasaci do okolních tkáni.Pouze dvě onemocněni jsou citována jako absolutní kontraindikace jakýchkoliv intraosseálnich infúzi.Jedna z nich je osteogenesis imperfecta neboli "křehká kost", vrozené onemocněni kosti , kdy dochází k častým frakturám. Druhou je osteopetrosa neboli "mramorová. kost" s nadměrnou kalcifikaci kosti, kde dochází ke spontánním frakturám a dodává tak kosti mramorový vzhled. Použiti u kardiálni zástavy: Intraosseálni přistup usnadňuje resuscitační úsili. Tato technika musí být použita hned zpočátku, abychom maximalizovali úspěšnost resuscitace. Intraosseálni infúze by měla být použita po dvou neúspěšných pokusech o kanylaci periferní vény. Místa aplikace: původně bylo běžným místem inserce jehly sternum,ale jeho použiti u děti do 3 let je nebezpečné, protože sternum je příliš tenké a obtižně zde v tomto věku dosáhneme bezpečné inserce intraosseálni jehly. Jedním z mist, kde lze umístit intraosseálni jehlu je předední mediální plocha tibie/Obr.2./. Přestože bychom mohli použit jakoukoliv část tibie, dáváme přednost místu 1-3cm pod tuberositas tibiae vyhýbajíce se růstovým ploténkám. Toto je ideální místo, protože je zde široký, rovný a přístupný povrch s tenkou vrstvou kůže kryjící kost. Proximálni tibie je také vhodná, protože je zde minimálně cév, nervů a velkých svalových skupin. Dalši výhodou tohoto místa je, že umělá ventilace a kardiopulmonálni resuscitace se odehrává v jiné části těla a nemusí být proto přerušována. Použiti proximálni tibie je vyhrazeno pro děti do 5-6 let věku. Později je již proximálni tibie příliš tvrdá a silná .Existuji další možná místa k podání intraosseálni infúze. Distální mediální tibie je výborným místem pro inserci a je lepši než proximálni tibie , protože ji můeme použít u děti i dospělých. Dístálni tibie umožnuje snazší a spolehlivěji umístění neboť kompaktní vrstva kosti a tkáně ji obklopující jsou tenké. Optimálni umístěni na distálni tibii je mediální povrch proximálné nad vnitřním kotníkem./Obr.3/. Je zde rovná, snadno penetrovatelná plocha, kde nehrozí poškozeni vény sapheny nebo rňstových plotének.Střední předni distálni třetina femuru může být také použita k intraosseální infúzi. Je zde kost s prostornou dřeňovou dutinou, kam je možno zavést jehlu, ale může to být obtížné jak k penetraci tak k palpaci pro zde uložený tuk a svalové skupiny. Mezi další místa patři crista ossis illii, humerus a sternum u děti starších 3 let. Materiál ,která je nutno k provedeni intraosseálni infúze je uveden v tabulce 3. Vnitřní vodič jehly je důležitý jako prevence ucpáni jehly. Některé jehly mají označeni, jak hluboko se má jehla zavést Jamshidi Marrow Biopsy/Aspiration Needle, the COOK Critical Care disposable intraosseous needle a dalši jako Med Surg Industries and Medex,Inc. Všechny jehly mají krátkou rukojeť s ochrannou částí pod rukojeti, která zabraňuje při většim tlaku proniknuti příliš hluboko nebo skrze kost. Jehly na lumbálni punkci mohou být použity k intraosseálni injekci u děti, ale hůře se s nimi pracuje, protože se snáze ohnou a hůře se drži.

Zaváděci technika.

Technika zavádění intraosseálnich jehel je uvedena pro snazši zvládnuti. Nejdřive imobilisujeme končetinu. Misto inserce má být potřeno antiseptikem. Jestliže je pacient při vědomi, měli bychom místo inserce infiltrovat až k periostu 1% lidocainem. Podle charakteristik vyhledáme správné místo k inserci jehly. Jestliže použijeme předni střední plochu proximálni tibie, pak palpujeme tuberositas tibiae ukazovákem a mediální plochu tibie zachytíme palcem. Na poloviční cestě mezi těmito body, 1-2cm distálně je optimálni místo k zavedeni jehly. Jestliže by jehla byla zavedena proximálněji, je nebezpečí poškozeni růstových zon. Jestliže zavádíme jehlu distálněji od tohoto bodu, kost je zde silnější a je obtižnějši penetrace. Jehla se do kosti zavádí šroubovitým pohybem pod úhlem 15-30 stupnů distálnim směrem / směrem od růstových plotének/, jestliže použijeme prox.tibii. Proximálně, jestliže použijeme femur. Tlak směrem dolů aplikujeme spolu s točivým pohybem, dokud nezaznamenáme pokles resistence. To ukazuje, že kortex kosti byl proražen a že jehla se nachází v dřeňové dutině. V této situaci jehla sama drži bez podpory a ve většině připadů nepotřebuje žádné dali zajištěni. Vzdálenost mezi kůží a průnikem kortexem není obvykle větší než 1 cm u děti a novorozenců, proto průnik do této hloubky je většinou dostatečný. Běžnou chybou je průnik do protilehlé stěny kosti. Toho se můžeme nejlépe vyvarovat jestliže držíme jehlu v dlani s ukazovákem 1 cm nad hrotem, abychom zabránili průniku jehly nad tuto značku. Dalši možnosti je použit jehlu s indikátorem hloubky. Jestliže je jehla na místě, vyjmeme vnitřni stylet a aplikujeme fyziologicky roztok. Kostní dřeň /podobně jako krev/ aspirujeme střikačkou, abychom potvrdili umístěni jehly (není možné u některých typů - je nutné číst návod). Jehla může být, pokud je to třeba, propláchnuta heparinem. Pro spojeni jehly s infúzi můžeme použít běžnou spojovací hadičku a infúzni set a léky můžeme podávat jak volně tak přetlakem. Kostni hmota fixuje jehlu tak, že není třeba ji upevňovat. Sterilním krytím s nastřižením /2x2cm/pokryjeme okolí jehly a zalepíme. Infúzni set upevníme ke kůži končetiny.Zavedeni je úspěšné, jestlíže je jehla jasně v kostní dřeni,čož ozřejmí lupnuti při průniku kostní hmotou, dobrá fixace jehly v kostní hmotě, aspirace dřeně stříkačkou a volný průnik infúze bez vznikajícího infiltrátu. Místo, typ a velikost jehly, druh léku nebo roztoku, rychlost podání a reakce pacienta by měly být dokumentovány. Během infúze je nutné sledovat, zda nedochází k extravasaci a infúze kape přiměřeně, aby nebyla jehla umístěna bud příliš povrchově nebo naopak prošla dřeňovou dutinou do kompaktní kosti. Známky extravasace musí být sledovány tak jako u ostatních žilnich přistupů. Celý úkon se zavedením intraosseální jehly by neměl trvat déle než 3 minuty. Po úspěšné resuscitaci se pokusíme zajistit žilni přístup bezpečnějším a konvenčnějšim způsobem.

Komplikace spojené s intraosseální infúzí jsou málo četné a většinou pouze technického charakteru. Většina běžných komplikaci je spojena s chybným umístěním jehly, tak jako s proniknutím skrze dřeňovou dutinu do kompaktní kosti a nebo neproniknutí do dřeňové dutiny vůbec. Jestliže je jehla špatně umístěna ve dřenové dutině, může dojit k odchlípnuti periostu.K úniku tekutiny do podkožnich prostor může také dojit, jestliže vytvoříme na stejné kosti dva otvory do dřeňové dutiny /opakované pokusy/. Jestliže extravasovanou tekutinou jsou krystaloidy, neni to velký problém, ale jestliže uniklou tekutinou je bikarbonát nebo jiné cytotoxické agens , infúze musí být zastavena a místo zkomprimováno. Extravasaci tekutiny v okolí jehly můžeme častěji vidět u infúzí podávaných přetlakem nebo u dlouhodobě zavedených jehlách. K extravasaci může dojit i mimo místo infúze, jestliže je zde infrakce nebo fraktura kosti. Proto je při frakturách kontraindikováno podáni intraosseálni infúze na této končetině. Ucpáni jehly je další technickou komplikací, která může nastat, jestliže se oddaluje podáni infúze a nebo jestliže není jehla dostatečně propláchnuta.

Osteomyelitida je obávaná komplikace, le při vice než 4 000 popsaných intraosseálnich infúzich se objevila pouze u 0,6% případů. Četnost těchto příhod je srovnávána s komplikacemi při podáni hypertonických roztoků, jako ie bikarbonát, dextrosa a manitol, podávaných vice než 24 hodin. Abychom snížili četnost výskytu osteomyelitidy je doporučeno nezbytné hypertonické roztoky a a vysoce alkalické roztoky ředit. Také doba zavedené intraosseální infúze by měla být co nejkratší. Jehlu neinserujeme v mistech, kde je výskyt infekce. Potenciální komplikací je i tuková embolie, ale zatím nebyla žádná popsána, protože dětská kostní dřeň obsahuje málo tukových buněk. Další potenciální komplikací je lokální zánět měkkých tkání, absces nebo tlaková nekróza. Tyto mohou být minimalisovány striktním dodržovánim asepse,ošetřováním během inserce a trvalým sledováním.Poškozeni růstových plotének je potenciálni komplikací, ale nebyla zatím popsána. Poškozeni růstových plotének se vyhneme pečlivou palpací dříve popsaných lokalisací a umístěním jehly mimo růstové ploténky.Poškození kosti je řídké, defekt způsobený jehlou vymizí na RTG snímku za 30-40 dní.Jedna ze studii popisuje arteriálni trombosu, jako komplikaci intraosseálni infúze, ale musíme vzít v úvahu i stažení a imobilisaci končetiny. Toto risiko minimalisujeme, jestliže imobilisujeme končetinu tak, abychom neomezili cirkulaci. Je pouze jeden údaj o smrti v souvislosti s intraosseálni infúzi a to v připadě, kde bylo použito sternum a došlo k mediastinitidě, hydrothoraxu a poškozeni srdce a cév. Risiko je minimalisováno tím, že tento přístup neužíváme.

Roztoky a léky ,které mohou být podány intraosseálně:

glukosa 5 a 10% antibiotika fyziologický roztokantikonvulsiva

Ringer laktát, analgetika, plasma, anestetika, plná krev, katecholaminy, erymasa, manitol

parenterálni výživa, atropin, lidocain

koloidy, bicarbonát sodný, digitalis, heparin krystaloidy

insulin, kalcium.

Hypovolemický šok způsobený traumatem nebo dehydratací.

Srdeční zástava a cirkulační kolaps.

Vybaveni a pomůcky jodový desinfekční roztok 1% lidocain intraosseální lehla (nebo rigidní jehla s vnitřním vodičem) heparinisovaná stříkačka /heparin není nezbytný/ i.v.set, roztoky a léky, krycí materiál a náplast

Critical Care Nurse Volume lO,Number 10

video: http://www.stream.cz/video/8159-intraosealni-aplikace-infuze-nemusi-bolet