poslední revize 09.12.2004

               Ischemická cévní mozková příhoda v PNP *)

Podle  EBM Guidelines (Cochrane library) 19.8.2002 a podle Era of reperfusion – Acute stroke In European Resuscitation Council  Resuscitation 46 (2000) 239-252. viz též závazné stanovisko ČLK

1. Všeobecné poznatky

Epidemiologie

Ischemická příhoda způsobuje asi 70 % akutních cévních mozkových příhod.

Etiologie    

Klinické projevy

• Uzávěr v povodí a. karotis se typicky projevuje jako hemiparéza s hemihypestesií často doprovázená parézou dolní větve n.facialis.
• Okluse v obl. A. cerebri media je nejčastější – paréza zde bývá více vyjádřena na horní končetině.
• Arteria cerebri anterior je postižena vzácně. Více zde bývá postižena dolní končetina a může být spojena s močovou inkontinencí.
• Okluse v oblasti dominantní hemisféry se projevuje typicky jako dysgrafie, dysfagie a dyslexie.
• Infarkt nedominantní hemisféry postihuje prostorovou orientaci, bývá anosognosie a pacient ignoruje postiženou polovinu těla i zorného pole.
• Infarkt ve vertebrobasiální oblasti může být spojen se závratí, s nauseou, může být diplopie, dysphagie, dysatrhrie a ztráta citu i paresa kontralaterálních končetin.
• Je–li postižena arteria cerebri posterior bývá homonymní hemianopie.  Tato céva je někdy zásobena z art. carotis a jindy z art. vertebralis.
• Lakunární infarkty jsou drobné (mm až několik cm velikost) v bílé hmotě. Jsou většinou následkem hypertenze. Jejich příznaky bývají omezeny: slabá hemiparéza, ataxie – hemiparesa, dysarthrie – apraxie.
• Trombóza venosního sinu (těhotenství, puerperium, maligní onemocnění, koagulopathie, antikoncepce) způsobí intrakraniální hypertenzi a případně i s příznaky ložiskovými, které nejsou typicky lokalizovány podle arteriálního zásobení.
• Celkový stav pacienta může být komplikován poruchami polykání a mikce, což spolu s omezenou hybností zvyšuje riziko tromboembolické choroby.
• V průběhu nemoci je pacient ohrožen depresí, která zhoršuje prognózu.

2. Diferencovaný přístup v PNP v éře reperfúze :

Postup v přednemocniční péči

Vychází z anticipace postupu na pracovišti, kam bude postižený dopraven. Kandidáti trombolytické léčby by měli být léčení na specializovaném pracovišti, které je zejména organizačně (psané protokoly postupů včetně časových údajů, monitorování kvality, registr pacientů...) a materiálně pro takovou práci vybaveno. Pro tyto pacienty je rozhodujícím faktorem, který může rozhodnout o konečném výsledku léčby, čas. Ze strany PNP (ZS) je povinností oznámit předem příjezd možného kandidáta fibrinolytické léčby, aby mohly být s předstihem aktivovány připravené postupy.

3. Speciální léčebné a monitorovací postupy

• IV tekutiny: kontraindikovaná je glukóza, vyvarovat se „převodnění“.
• Glykémie – kontrolovat vždy, při hypoglykemii bolus koncentrované glukózy, při hyperglykemii úprava (insulin).
• Thiamin 100mg – malnutrice, alkoholismus.
• Paracetamol – při horečce.
• EKG monitorace.
• Kyslík při sat O2 pod 90%.
• UPV při hypoventilaci.

o       Léčba hypertenze:

Kandidáti fibrinolýzy:

systolický TK nad 185 (mmHg) nebo diastolický tlak nad 120 nebo střední arteriální tlak nad 130: 2,5 – 5 cm nitropasty nebo 1-2 dávky Labetalolu 10 – 20 mg IV. Neklesne-li TK a neudrží-li se pod hranicí 185/110 nesmí být fibrinolytika podána. 

• Během léčby a po léčbě: monitorace TK po 15minutách 2 hodiny, pak po 30 minutách 6 hodin, pak každou hodinu 16 hodin.

o       Pokud při tom diastol.TK stoupne nad 140mmHg – nitroprussid  0,5 mg/kg min.

o       Syst. TK nad 230 nebo diastol. TK mezi 121 – 140 – labetalol 10 mg bolus 2minuty. možno opakovat i zdvojnásobit dávku (do celkové dávky 150mg) každých 10minut nebo po úvodní dávce labetalol v infuzi 2-8mg/min. jestliže není TK kontrolován labetalolem zvážit nitroprussid.

o       Syst. TK 180-230 nebo diastol. TK 105-120 – 10mg labetalol IV. Možno opakovat i zdvojnásobit dávku (do celkové dávky 150mg) každých 10minut nebo po úvodní dávce labetalol v infuzi 2-8mg/min.

  Pacienti, kteří nejsou určeni k fibrinolytické léčbě:

1. diastolický TK nad 140 : sodiumnitroprussid  0,5 mg /kg min, s cílem snížit diastolický TK o 10 – 20%. (při výchozí hodnotě 140 na hodnotu 136 – 112)
2.  systolický TK nad 220, diastolický TK 121-140 nebo střední arteriální tlak nad 130: labetalol 10- 20 mg bolus 2minuty. možno opakovat i zdvojnásobit dávku (do celkové dávky 150mg) každých 10minut nebo po úvodní dávce labetalol v infuzi 2-8mg/min.
3. systolický tlak pod 220, diastolický TK pod 120: antihypertenzivní terapii nezahajovat kromě případů dissekce aorty, akutního IM nebo hypertensní encefalopathie.

Kontraindikace fibrinolytické léčby – akutní ischemická příhoda CNS

1. Nedodržení terapeutického okna.
2. Průkaz intracerebrálního krvácení (je povinné CT vyšetření před léčbou).
3. Podezření na SAK.
4. Anamnéza : intrakraniální krvácení (kdykoliv).         Během posledních 3 měsíců: intraspinální nebo intrakraniální chirurgický zákrok, vážné poranění hlavy, CMP.  

5. Nekontrolovaná hypertenze při začátku léčby (viz výše).
6. Křeče během současné příhody.
7. Aktivní vnitřní krvácení.
8. Nitrolební neoplasma, AV malformace nebo aneurysma.
9. Krvácivá diatéza včetně – užívání antikoagulant (např warfarin) při INR – international normalized ratio – nad 1,7 nebo protrombinový čas nad 15 sekund. Podávání heparinu během 48 hodin před začátkem příhody a zvýšený aktivovaný parciální tromboplastinový čas nad 15 sekund. Trombocytopenie pod 100000/mm3.

Další témata na našem webu: