MOTTO: nejdřív je třeba střílet, až potom se ptej!


Adrenalin:

úvod do problematiky omylů a nesprávného užití.

Je čas uvědomit si, že kolem aplikace adrenalinu při alergických příhodách panují nejasnosti. Studie (US) ukazují, že i mezi pacienty resp. jejich rodiči (alergie na oříšky v tomto případě) panuje obava z injekce adrenalinu, který proto není správně aplikován (nehledě na jinou studii, která poukazuje na časté chyby při samotné aplikaci epipenu laiky - nejčastěji špatné přiložení stříkačky na stehno).

Rovněž mezi lékaři je nepřijatelně mnoho těch, kteří adrenalin neaplikují správně. Ve studii CIT bylo zjištěno, že adrenalin byl aplikován jen v 62% případů fatální reakce a jen v 16% (!) procentech dříve, než došlo k zástavě oběhu.

Kazuistika s dobrým koncem: pacient v ED (emergency department) léčen desítky minut pro anafylaxi s hypotenzí, byly podány kortikosteroidy a antihistaminika. Po podání 0,3 mg adrenalinu dalším lékařem došlo k promptní úpravě stavu.

Injekce adrenalinu je bezpečná a efektivní, pokud je správně (včas) aplikována.

Kde pramení tato neochota použít adrenalin? Nejspíše jde o neznalost nejen guidelines (viz Guidelines 2010), ale také fyziologií adrenalinu: jeho klidová hladina je 0,035 ng/mL. Hladiny asi 10x vyšší jsou u lidí fyzicky se namáhajících (cvičení) a dokonce ještě vyšší u osob vystavených duševnímu stressu. Kupodivu je to docela běžná hladina po aplikaci adrenalinu během rutinních stomatologických zákroků – a je prakticky vždy bez problémů tolerována. Musíme se mnohem méně obávat možných vedlejších efektů adrenalinu.

Je to poddávkování adrenalinu, které je obvykle problémem při zvládání anafylaxe, zatímco předávkování je zcela výjímečné. Standardní dávka Epipenu (používaného k samoléčbě pacientem resp. blízkou osobou) zvýší sérovou klidovou hladinu 0,035 ng/mL asi 10x. Vyžadovalo by to asi 20 (!) takových injekcí k dosažení toxické hladiny.

Další důležitý fakt: opožděná aplikace adrenalinu je spojena s fatálním průběhem anafylaxe.

Další rizikovým faktorem je astma, zejména špatně kontrolované.

Je třeba také vědět, že alergické reakce nejsou všechny stejné, a že tíže projevů může být v konkrétní události ovlivněna mnoha jedinečnými endogenními i exogenními faktory jako jsou hormony, virové infekce, nesteroidní protizánětlivé léky, alkohol, přehřátí, tělesná námaha…

Příručka pro pacienty:

Vážení,

Bylo Vám předepsáno zařízení pro aplikaci adrenalinu. Asi jste již byl poučen, ale dovolte několik informací, které mohou Vaše znalosti upřesnit.

Adrenalin je bezpečný a každý člověk má adrenalin ve svém těle.

Adrenalin je přirozeně se vyskytující hormon, je součástí naší reakce bojuj nebo uteč. Jste-li vystrašený nebo vzrušený a také pokud cvičíte, vaše hladina adrenalinu roste. Dokonce, i když klidně spíte, je ve vašem těle přítomno malé množství adrenalinu. Aplikujete-li injekci adrenalinu hladina v těle stoupne na hodnotu jaká bývá při různých zátěžových reakcích (cvičení, strach apod.). Pokud jste někdy v životě prožíval stress, byl jste současně vystaven vysoké hladině adrenalinu. Pokud byste si aplikoval adrenalin nyní, pravděpodobně vám mírně stoupne krevní tlak, stejně mírně asi stoupne srdeční frekvence, možná se budete cítit trochu nejistý. Adrenalin je metabolizován velmi rychle, takže tyto efekty rychle odezní.

Proč máte vyhledat pohotovost nebo záchrannou službu po aplikaci adrenalinu (Epipenu)?

Není to z důvodu aplikace adrenalinu, ale protože alergická reakce většinou vyžaduje další sledování a případně aplikace dalších léků včetně případné opakované aplikace adrenalinu. To může být způsobeno jak závažností alergické rekce tak také technicky nesprávným postupem při aplikaci (nejčastější chybou je to, že Epipen není ve chvíli aplikace přiložen správně proti stehnu). Takže „výlet“ na pohotovost je nejbezpečnější co můžete po aplikaci adrenalinu udělat.

Proč nemáte čekat s aplikací vašeho adrenalinu.

Můžete doufat v to, že tato reakce bude celkem lehká a můžete mít pravdu, ale je důležité vědět, že pozdní aplikace adrenalinu je spojena s těžkým až smrtelným průběhem reakce. Protože špatně kontrolované astma je také přitěžujícím faktorem, pokud máte astma, je to dalším důvodem jeho pečlivé léčby.

Není třeba se obávat Epipenu

I když vypadá trochu velká, ve skutečnosti sama dávka a jehla nejsou větší než očkování proti chřipce. Jak je výše uvedeno, nejhorší co se může po aplikaci stát je lehký a přechodný pocit nejistoty.

 

 

Další fakta:

Fatální alergie – průměrná doba do zástavy oběhu:

Potravinová alergie

30 minut

Žihadlo

15 minut

Injekce léku

5 minut

 

Pro zdravotníky:

Diagnóza - příznaky:

·         Náhlý začátek (minuty až desítky minut) s postižením kůže a/nebo sliznic (svědění, exantém, kopřivka, angioedém) spojené s potížemi při dýchání nebo poklesem krevního tlaku nebo dysfunkcí orgánů.

·         Náhle po expozici kromě kožních projevů i problémy s dýcháním jako prodloužené exspirim, dušnost, stridor nebo hypoxemie… snížení krevního tlaku a projevy orgánové dysfunkce, persistující gastrointestinální potíže (zvracení průjem, kolika břišní), a

·         Pokles krevního tlaku během minut až desítek minut po expozici známému alergenu.

Zkušenosti z praxe radí tedy toto:

  1. ·         Nepočítat pouze s šokem, je široké spektrum klinických projevů.
  2. ·         Mysli na možnost anafylaxe, rozhoduj se rychle a připrav aplikaci Adrenalinu.
  3. ·         Polož pacienta naznak (těhotné na levý bok).
  4. ·         Zvaž aplikaci kyslíku bez ohledu na momentální respirační příznaky.
  5. ·         Zvaž možnost těžké a případně riziko fatální anafylaxe rozhoduješ-li o léčbě.
  6. ·         Podej adrenalin IM anterolaterálně do stehna ihned po stanovení DG. Pacient, který neodpoví na IM podání bude potřebovat podání IV. Podej         adrenalin intraoseálně, pokud IV přístup není dosažitelný.
  7. ·         Nepodávej antihistaminika nebo kortikosteroidy místo adrenalinu.
  8. ·         Připrav se na zajištění dýchacích cest.
  9. ·         Pacient s oběhovým kolapsem vyžaduje velké objemy fysiologického roztoku IV – katetry většího průsvitu, nebo IO .
  10. ·         Silně je doporučena observace alespoň 4-8 hodinová (i delší v případě rizikových faktorů).

LIT:                             Jenni Laidman Anaphylaxis Requires Prompt Epinephrine Shot Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113:599-608

http://www.medscape.com/viewarticle/835786

 

Poznámky:

1.      Bohužel v Česku se ještě hodí napsat, že kalcium je u anafylaxe kontraindikováno (v US a okolí by nikoho nenapadlo ho dávat, zde je bohužel tradičně vnímáno jako protialergický lék – věcně bez podkladu v přírodě).

2.      Nedovolil jsem si nic změnit, toto je prakticky doslovné znění článků

3. bod 6 výše: DG nelze exaktně stanovit, vysoká míra podezření musí stačit. V bezvědomí někdy i vágní podezření, pokud anamnesa je hodně děravá. Tady míra ohrožení nedovoluje váhat.  viz MOTTO.